Возникновение рыночной экономики связано с

Главная » Рефераты » Текст работы «Организация системы здравоохранения в современных условиях: состояние, проблемы и пути решения»

Краткое описание документа: дипломная работа по дисциплине Экономика и экономическая теория на тему Организация системы здравоохранения в современных условиях: состояние, проблемы и пути решения - понятие, сущность и виды, 2017.

86

Федеральное агентство по образованию

ТОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ (ТГУ)

Центр подготовки управленческих кадров для организаций народного хозяйства РФ

Дипломная работа

Организация системы здравоохранения в современных условиях: состояние, проблемы и пути решения

Выполнил слушатель Центра подготовки

управленческих кадров специальности

«Менеджмент организации»

Научный

руководитель:

канд. экон. наук , доцент

Томск 2009

Оглавление

Ведение

1 Теоретические основы здравоохранения как отрасли экономики

1.1 Экономика и управление здравоохранением как отрасль общественного здоровья

1.2 Концепция развития здравоохранения РФ

1.3 Современные модели развития системы финансирования здравоохранения

1.4 Одноканальное финансирование

2 Национальные и пилотные проекты на территории РФ

2.1 Национальный проект «Здоровье», особенность и содержание

2.2 Пилотный проект «Модернизация здравоохранения Томской области»

2.3 Федеральный пилотный проект

3 Основные направления по совершенствованию организации здравоохранения

3.1 Результаты и анализ работы национального пилотного проекта «Здоровье» в Томской области

3.2 Анализ работы федерального пилотного проекта

3.3 Реализация пилотного проекта «Модернизация здравоохранения Томской области»

Заключение

Список использованной литературы

ВВЕДЕНИЕ

Здравоохранение, являясь сложной социально-экономической системой и специфической отраслью народного хозяйства, призвано обеспечить реализацию важнейшего социального принципа - сохранение и улучшение здоровья граждан, оказания им высококвалифицированной, специализированной лечебно-профилактической помощи.

С конца 80-х годов ХХ века предпринимаются попытки реформирования отечественной системы здравоохранения. Главным объектом нововведений является система финансирования медицинского обслуживания. В 1988-1990 годах происходило внедрение в ряде регионов так называемого нового механизма хозяйствования, менявшего порядок финансирования государственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и их хозяйственной деятельности. С 1991 года начался процесс введения новой системы финансирования здравоохранения - системы обязательного медицинского страхования, и был дан старт развитию добровольного медицинского страхования. Нужно заметить, что здравоохранение оказалось единственной из отраслей социально-культурной сферы, где произошли реальные масштабные преобразования. Они сильно изменили организацию медицинского обслуживания. Появились новые источники и каналы финансирования, новые субъекты - фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, новые формы финансирования лечебно-профилактических учреждений. Новые введения потребовали новых знаний. Поэтому реформа финансирования здравоохранения новое направление экономических исследований в нашей стране - экономику здравоохранения. Накоплено уже достаточно эмпирического материала, выполнено немало прикладных разработок, и сейчас уже пришло время для обобщающего анализа итогов реформы и ее перспектив. Но работ, где детально рассматриваются эти проблемы, явно не хватает. Целью дипломной работы является изучение организации здравоохранения России в современных условиях. Реализация этой цели потребовала решения следующих задач:

1. Рассмотрение особенностей здравоохранения как отрасли общественного здоровья.

2. Анализ системы финансирования здравоохранения в России.

3. Характеристика федерального Национальный проект «Здоровье», федерального пилотного проекта и пилотного проекта «Модернизация здравоохранения Томской области»

4. Подведение первых итогов реализации данных проектов на территории Томской области.

Теоретической базой исследования послужили нормативные документы, постановления правительства, распоряжения губернатора Томской области, а так же работы Зурабова [2], Коко [5], Шишкина [12-15], концепция развития здравоохранения до 2020 года [20]. Фактической базой послужили отчёты департамента здравоохранения Томской области (ТО) о реализации национальных и пилотных проектов, а так же материалы медицинской страховой компании «Медика-Томск».

1 Теоретические основы здравоохранения как отрасли экономики

1.1 Экономика и управление здравоохранением как отрасль общественного здоровья

Система здравоохранения становится органическим элементом существующего экономического пространства. Одновременно здравоохранение становится отраслью, которая потребляет огромное количество материальных и трудовых ресурсов. Причем объемы потребления этих ресурсов увеличиваются достаточно высокими темпами.

В обществе, с одной стороны, значительно возрастают объемы оказываемых населению медико-профилактических услуг, с другой, -усиливается роль и значение системы здравоохранения как крупной отрасли экономического пространства, имеющей множественные связи и отношения в общей производственно-социальной структуре государства.

Сегодня более 30 отраслей общественного хозяйства прямо или косвенно связаны со сферой здравоохранения. Это, к примеру, медицинская промышленность, капитальное строительство, фармацевтическая промышленность, приборостроение, специальные отрасли текстильной, пищевой промышленности, машиностроение, транспорт и др [7].

В процессе перехода России к рыночной экономике сформировалась отрасль, экономика здравоохранения. Возникновение данной отрасли обусловлено:

Ш формированием здравоохранения как крупнейшей отрасли народного хозяйства, что связано с ростом спроса на медицинские услуги;

Ш необходимостью рационального планирования и эффективного использования материальных, трудовых и финансовых средств здравоохранения, как ресурсоемкой отрасли народного хозяйства;

Ш особым местом здравоохранения в системе общественного производства как ресурсосберегающей отрасли;

Ш повышением экономической значимости системы здравоохранения в сохранении и укреплении здоровья населения, что приносит огромный экономический эффект.

Цель экономики здравоохранения -- изучение экономических отношений, хозяйственных (производственных) контактов, складывающихся между людьми в процессе обеспечения медицинской деятельности.

Объектом исследований экономики здравоохранения являются экономические отношения в сфере здравоохранения.

Основные задачи экономики здравоохранения:

определение роли и места здравоохранения в системе общественного производства;

расчет объема экономических ресурсов здравоохранения и их эффективное использование;

-- изучение тенденций в изменении структуры здравоохранения;

--расчет и оценка экономической эффективности лечебно диагностической и профилактической работы учреждений здравоохранения;

оценка экономической эффективности новых организационных форм обеспечения медицинской помощи населению (стационарозамещающие технологии, диагностические центры и др.);

экономическое обоснование новых организационных форм медицинской деятельности;

разработка и оценка эффективных форм оплаты труда медицинских работников;

расчет нормативов деятельности специалистов, включая определение оптимального соотношения медицинских работников (врач и средний медицинский работник, врачи и работники немедицинских специальностей);

подготовка врачей в области экономики и формирования системы подготовки экономистов в сфере здравоохранения.

Экономика здравоохранения, использует следующие методы, для анализа экономических взаимоотношений в здравоохранении:

математически-статистический метод, позволяющий оценить количественную и качественную связь между медико-диагностическими и профилактическими процессами;

балансовый метод, обеспечивающий оптимальное соотношение между лечебными, диагностическими и реабилитационными процессами;

экспериментальный метод, позволяющий отработать наиболее эффективные меры по улучшению качества здоровья населения и хозяйствования органов и учреждений здравоохранения.

Экономика здравоохранения тесно связана с экономикой страны в целом [3]. Существует тесная взаимосвязь здравоохранения со всеми отраслями народного хозяйства. Это взаимодействие, прежде всего, касается:

влияния здоровья населения и здравоохранения на развитие народного хозяйства в целом и отдельных его отраслей;

влияния экономики отдельных отраслей на здоровье населения.

Здравоохранение влияет на развитие экономики народного хозяйства через сохранение здоровья населения (снижение смертности, особенно в трудоспособном возрасте, младенческой и повозрастной смертности детей, заболеваемости и инвалидности, увеличение средней продолжительности жизни).

Важнейшие направления развития экономики здравоохранения:

определение видов, объемов медицинских услуг с организационно-правовым обеспечением;

экономическая оценка эффективности использования ресурсов здравоохранения;

-- финансовое обеспечение деятельности ЛПУ с экономическим его обоснованием;

-- экономическая оценка профессиональной деятельности

работников здравоохранения;

-- отработка экономических методов хозяйствования с учетом особенностей здравоохранения;

-- разработка системы менеджмента и маркетинга, включая отработки действенных форм пропаганды новых методов лечебно-профилактической деятельности.

Из выше сказанного следует, что экономика здравоохранения -- это отраслевая экономическая наука, которая изучает взаимодействие здравоохранения с экономикой народного хозяйства, формирование, распределение и использование в здравоохранении материальных, трудовых и финансовых ресурсов.

1.2 Концепция развития здравоохранения РФ

Демографическая ситуация в Российской Федерации пока еще остается неблагоприятной. Сокращение численности населения, начавшееся в 1992 году, продолжается. Однако темпы уменьшения численности населения в последние годы существенно снизились - с 700 тыс. человек ежегодно в период 2000-2005 годов до 213 тысяч человек в 2007 году. За 10 месяцев 2008 года коэффициент естественной убыли населения составил 2,7 на 1000 населения, в то время как за соответствующий период 2007 года он составлял - 3,4 [21].

По состоянию на 1 октября 2008 года численность постоянного населения Российской Федерации составила 141,9 млн. человек, что на 116,6 тысяч человек меньше, чем на соответствующую дату 2007 года.

Снижение темпов сокращения численности населения обеспечено главным образом увеличением рождаемости и снижением смертности. В 2007 году родились 1602 тыс. детей, что на 8,3% больше чем в 2006 году. Рост рождаемости за 10 месяцев 2008 года составил 7,7%. Коэффициент смертности (на 1000 населения) снизился в 2007 году, по сравнению с 2006 годом, на 3,3%. За 10 месяцев 2008 года коэффициент смертности по сравнению с соответствующим периодом предыдущего года не увеличился.

Показатель материнской смертности на 100 000 родившихся живыми в 2007 г. снизился на 7,2% по сравнению с 2006г. Младенческая смертность на 1 000 родившихся живыми в 2007 г. снизилась на 7,8 % по сравнению с 2006 г. За 10 месяцев 2008г. по сравнению с соответсвующим периодом 2007г. младенческая смертность снизилась на 8,3% и составила 8,8 на 1000 родившихся живыми.

В 2006 году, впервые за последние 7 лет, начала увеличиваться ожидаемая продолжительность жизни населения Российской Федерации. По сравнению с 2005 годом этот показатель вырос на 1,3 года - с 65,3 лет до 66,6 лет. В 2007 году ожидаемая продолжительность жизни увеличилась до 67,65 лет. Тем не менее, продолжительность жизни в России остается низкой -- на 6,5 лет меньше, чем в «новых» странах ЕС (европейские страны, вошедшие в ЕС после мая 2004 года), и на 12,5 лет меньше, чем в «старых» странах ЕС (европейские страны, входившие в ЕС до мая 2004 года). Разница между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин остается очень высокой и составляет 13 лет. Ключевую роль в низкой ожидаемой продолжительности жизни населения Российской Федерации играет высокая смертность людей трудоспособного возраста, главным образом, мужчин, которая по сравнению с 1990 годом возросла более чем на 40%.

Цели, задачи и основные направления концепции развития здравоохранения до 2020 года

Целями развития здравоохранения являются [20]:

· прекращение к 2011 году убыли населения Российской Федерации и доведение численности до 145 млн. человек к 2020 году;

· увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения до 75 лет;

· снижение общего коэффициента смертности до 10 (то есть в 1,5 раза по отношению к 2007 году);

· снижение показателя младенческой смертности до 7,5 на 1000 родившихся живыми (на 20% по отношению к 2007 г.);

· снижение показателя материнской смертности на 100 000 родившихся живыми до 18,6 (на 15,7% по отношению к 2007 г.);

· формирование здорового образа жизни населения, в том числе снижение распространенности употребления табака до 25% и снижение потребление алкоголя до 9 л в год на душу населения;

· повышение качества и доступности медицинской помощи, гарантированной населению Российской Федерации

Задачами развития здравоохранения являются:

· создание условий, возможностей и мотивации населения Российской Федерации для ведения здорового образа жизни;

· переход на современную систему организации медицинской помощи;

· конкретизация государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;

· создание эффективной модели управления финансовыми ресурсами программы государственных гарантий;

· улучшение лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях в рамках системы обязательного медицинского страхования;

· повышение квалификации медицинских работников и создание системы мотивации их к качественному труду;

· развитие медицинской науки и инноваций в здравоохранении;

· информатизация здравоохранения.

В соответствии с результатами анализа состояния здравоохранения в Российской Федерации, а также для достижения поставленных целей предлагаются мероприятия по следующим направлениям:

Формирование здорового образа жизни

Сохранение и укрепление здоровья населения Российской Федерации возможно лишь при условии формирования приоритета здоровья в системе социальных и духовных ценностей российского общества путем создания у населения экономической и социокультурной мотивации быть здоровым и обеспечения государством правовых, экономических, организационных и инфраструктурных условий для ведения здорового образа жизни.

В целях формирования здорового образа жизни будут решены следующие задачи:

· проведение прикладных научных и эпидемиологических исследований по обоснованию совершенствования законодательства и методической базы;

· обеспечение межведомственного сотрудничества и функционирования координационного механизма (включая организацию деятельности федерального ресурсного центра);

· разработка современных подходов и обеспечение условий для обучения специалистов, совершенствование учебных программ, развитие инфраструктуры федеральных научных, образовательных учреждений;

· организация и развитие медико-профилактической помощи путем внедрения современных медико-профилактических технологий;

· организационно-методическое обеспечение деятельности региональных профилактических организаций (центров медицинской профилактики), а также учреждений первичной медико-санитарной помощи;

· разработка и реализация федеральных информационных и коммуникационных кампаний;

· организация вертикали взаимодействия между центрами медицинской профилактики и кабинетами профилактики в первичном звене;

· организация школ здоровья по основным факторам риска;

· развитие условий для ведения здорового образа жизни, включая обеспечение мониторинга и современного уровня контроля (надзора) за соответствием продукции, предназначенной для человека, а также факторов среды обитания человека требованиям действующего законодательства.

Мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, будут осуществляться в два этапа.

На первом этапе (2009 - 2015 гг.) будет разработана система оценки здоровья, определены базовые индикативные показатели, такие как потенциал общественного здоровья и индекс здорового образа жизни. Также обеспечена их стабилизация за счет постепенного наращивания объемов финансирования конкретных мероприятий, в том числе направленных, учитывая уровень распространенности вредных привычек в стране, на снижение потребления табака и алкоголя, на оказание медико-профилактической помощи населению на основе разработанных методик и стандартов с учетом групп риска и этапов внедрения отдельных медико-профилактических технологий (сначала «пилотные» регионы, затем тиражирование на всю территорию Российской Федерации) [19].

На втором этапе (2016 - 2020 гг.) планируется выйти на необходимый, с точки зрения эффективности, объем мероприятий для постепенного увеличения (по отношению к базовым показателям, установленным на первом этапе) потенциала общественного здоровья на 10% и индекса здорового образа жизни на 25%. При этом уровень распространенности употребления табака и объемов потребления алкоголя (в пересчете на чистый спирт) в стране за весь период должен снизиться в 2 раза.

При этом с 2009 по 2012 год финансовым обеспечением для мероприятий по формированию здорового образа жизни будет выступать приоритетный Национальный проект «Здоровье», в котором будет предусмотрено 3,8 млрд. рублей. В целом предполагается выделять бюджетные ассигнования федерального бюджета в общей сумме не менее 13,8 млрд. рублей на период 2009-2020. Также финансовое обеспечение мероприятий должно производиться из бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов. Кроме того, создание механизмов мотивирования и усиление разъяснительной работы привлечет инвестиции частного сектора экономики в оздоровительную инфраструктуру.

Реализация мероприятий в рамках Национального календаря профилактических прививок позволит снизить уровень заболеваемости гепатитом В до 2,8 случаев на 100 тыс. населения в 2010 году, до 2,7 случаев в 2012 году, краснухой до 10 случаев на 100 тыс. населения в 2010 году и до 8 случаев - в 2012 году, корью до 1 случая на 1 млн. населения в 2010 году, 0,8 случаев в 2012 году. К 2020 году реализация указанных мероприятий позволит обеспечить сохранение статуса страны, как территории свободной от полиомиелита; снизить заболеваемость острым вирусным гепатитом В до 1 случая на 100 тысяч населения, ликвидировать заболеваемость вирусным гепатитом В у новорожденных, реализовать программу элиминация кори в Российской Федерации, снизить заболеваемость краснухой до 1-5 случаев на 100 тысяч населения и ликвидировать ее на 40% территорий страны.

В период с 2008 по 2020 гг. ежегодно планируется обследование не менее 22 млн. человек (в среднем, 15% от всего населения Российской Федерации), этот уровень сохранится в течение последних 10 лет.

Учитывая, что за последние 5 лет имел место ежегодный прирост числа вновь выявленных ВИЧ-инфицированных в количестве 35-40 тысяч, который сохранится, по прогнозным данным, до 2020 года, увеличится и количество лиц, нуждающихся в антиретровирусной терапии. Лечением будут охвачены вновь выявленные ВИЧ-инфицированные, а также лица, находящиеся на лечении, прекратившие получать лечение ранее или ушедшие с диспансерного наблюдения и вновь вернувшиеся.

В целях выполнения задачи по сохранению здоровья молодого поколения и трудового потенциала нации, а также, учитывая ограниченные финансовые возможности Проекта в области лечения больных вирусными гепатитами, необходимо дополнительно сосредоточить усилия проекта на лечении хронических вирусных гепатитов у детей, подростков, молодежи до 25 лет. Планируется проводить дальнейшее лечение против вирусных гепатитов В и С лицам, имеющим ВИЧ-инфекцию, а также лицам, нуждающимся в лечении и имеющим хорошую приверженность лечению.

Осуществление единой кадровой политики

Современная ситуация в здравоохранении предполагает проведение глубоких преобразований в области управления кадровым потенциалом отрасли[9].

Целью кадровой политики является подготовка и переподготовка специалистов, обладающих современными знаниями и способных обеспечить экономическую и клиническую эффективность применяемых высоких медицинских технологий и новых методов профилактики, диагностики и лечения, достижение оптимального соотношения численности врачей и среднего медицинского персонала, а также устранение диспропорций в кадровом обеспечении всех уровней системы здравоохранения.

Организация кадровой политики должна быть согласована с образовательной политикой в системе непрерывного профессионального образования, а также направлена на стимулирование мотивации медицинских работников к повышению профессиональной квалификации.

Основными критериями эффективности кадровой политики, медицинского образования и системы стимулирования медицинских кадров являются качество оказываемой медицинской помощи и удовлетворенность пациента.

Перспективное кадровое планирование возможно лишь при условии наличия достоверной информации о количестве медицинских работников (врачей разного профиля и среднего медицинского персонала) в каждом субъекте Российской Федерации.

Еще одним направлением развития системы оказания медицинской помощи населению и залогом повышения ее эффективности является создание условий для мотивированного труда медицинского персонала. Механизмом регулирования должно стать создание системы профессионального самоуправления и корпоративной ответственности в коллективе каждого лечебно-профилактического учреждения.

Внедрение врачебного самоуправления позволит «изнутри» регулировать медицинскую деятельность каждого врача и каждого медицинского коллектива, гибко используя экономические и морально-нравственные рычаги. Важными компонентами развития системы врачебного самоуправления являются:

· формирование системы корпоративной ответственности за качество оказываемой медицинской помощи;

· рейтинговая оценка результатов работы каждого члена медицинского коллектива в зависимости от эффективности и результативности его работы;

· корпоративное распределение финансовых средств за оказанные медицинские услуги (переход на новые формы оплаты труда).

· формирование системы персональных допусков к видам медицинской деятельности в зависимости от уровня их сложности;

· повышение мотивации медицинских работников к непрерывному профессиональному образованию и приобретению допусков к новым видам медицинской деятельности в рамках основной специальности или смежных областей медицины[11].

Для определения персонального вклада каждого медицинского работника в результат работы медицинского учреждения необходимо обновление классификации всех видов медицинской помощи ранжированной по медицинским специальностям, уровню сложности и технологичности, требуемой квалификации медицинского работника.

Внедрение принципов врачебного самоуправления и корпоративной ответственности позволит эффективно использовать материальное и моральное стимулирование в повышении мотивации каждого члена медицинской коллектива к непрерывному профессиональному совершенствованию, что приведет к значительному повышению качества как его персональной работы, так и всего лечебно-профилактического учреждения.

В рамках реализации кадровой политики предлагается осуществить следующие мероприятия:

· Кадровое обеспечение системы здравоохранения:

o приведение численности и структуры медицинских кадров в соответствие с объемами деятельности персонала и перспективными задачами. Устранение дублирования функций, перераспределение функций между различными профессиональными группами (врачи и сестринский персонал, медицинские сестры и младшие медицинские сестры);

o повышение профессионального уровня работников здравоохранения на основе дальнейшего развития системы непрерывного образования медицинских и фармацевтических работников;

o совершенствование условий труда и его оплаты. Приведение системы оплаты труда в соответствие со сложностью, количеством и качеством оказания медицинской помощи. Модернизация рабочих мест, повышение технической оснащенности труда медицинских работников;

o совершенствование нормативной правовой базы, определяющей профессиональную деятельность медицинского и фармацевтического персонала;

o разработка комплекса мероприятий, направленных на повышение статуса врача и среднего медицинского персонала, на осознание медицинским работником потенциала профессии и ее перспектив, значимости для общества;

o подготовка специалистов в сфере управления здравоохранением.

· Повышение качества подготовки медицинских и фармацевтических кадров:

o разработка комплекса мероприятий для подготовки специалистов с высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием согласно государственным приоритетам;

o совершенствование целевой формы подготовки кадров, предусматривающей заключение трехстороннего договора между обучающимся, образовательным учреждением и администрацией субъекта Российской Федерации с предоставлением студентам и молодым специалистам определенных социальных гарантий;

o создание учебно-научно-клинических комплексов, объединяющих образовательные учреждения (медицинский вуз, училище), профильные научно-исследовательские институты и клинические базы;

o оптимизация правовых и экономических взаимоотношений между медицинскими образовательными учреждениями и лечебно-профилактическими учреждениями в рамках создания единой клинической базы;

o развитие информатизации обучения в медицинских и фармацевтических образовательных учреждениях: формирование электронных библиотек и справочно-информационных баз данных, внедрение информационных технологий и систем менеджмента качества в образовательный процесс;

§ формирование и внедрение системы персональных допусков к отдельным видам медицинской деятельности;

o развитие государственных программ международного обмена в рамках профессионального совершенствования медицинских работников; государственная поддержка перекрестных стажировок студентов и специалистов в ведущих клиниках мира и иностранных учащихся - в ведущих клиниках Российской Федерации;

o совершенствование подготовки управленческих кадров в здравоохранении и специалистов кадровых служб медицинских организаций, основанных на современных принципах управления качеством и стандартизации, многопрофильных профессиональных знаниях (юридических, экономических, психологических, социологических и др.) и навыках управления кадрами;

o разработка системы страхования ответственности медицинских работников на случай ошибки и при наличии степени риска медицинского вмешательства, а также личного страхования в случае, когда исполнение служебных обязанностей сопряжено с угрозой для жизни и здоровья;

o разработка единых критериев формирования профессионального сообщества по медицинским специальностям (группам специальностей), развитие механизмов их участия в разработке стандартов оказания медицинской помощи, клинических протоколов, в лицензировании медицинской деятельности и сертификации специалистов;

o совершенствование работы аппарата главных внештатных специалистов с участием специалистов субъектов Российской Федерации, руководителей профильных научных организаций, ведущих ученых, представителей профессиональных обществ и ассоциаций и др.;

o повышение роли научных, экспертных и консультативных органов; развитие медицинских профессиональных обществ и ассоциаций.

Реализация указанных направлений потребует увеличения финансового обеспечения, в первую очередь за счет средств федерального бюджета, с 20,5 млрд. рублей в 2010 году до 63,2 млрд. рублей в 2020 году. Увеличение расходов вызвано, в том числе необходимостью внедрения в образовательный процесс передовых достижений медицинской науки.

Инновационное развитие здравоохранения

Совершенствование медицинской помощи населению возможно лишь при условии инновационного развития здравоохранения на основе достижений фундаментальной науки, создания и внедрения новых эффективных лечебно-диагностических технологий и лекарственных средств в медицинскую практику. Непрерывный поступательный процесс обновления медицинских технологий и лечебных субстанций, обеспечивающий повышение эффективности лечения и профилактики, требует формирования и адекватного финансового обеспечения целевых научных программ по приоритетным направлениям развития медицины и здравоохранения.

Инновационная модель развития здравоохранения предусматривает тесное взаимодействие системы здравоохранения и медицинской науки, планирование научных медицинских исследований в зависимости от потребностей здравоохранения, активное внедрение научных результатов в медицинскую практику, а также целенаправленную подготовку специалистов, способных обеспечить внедрение научных достижений[15].

Для обеспечения перехода здравоохранения на инновационный путь развития необходимо повысить уровень оснащения учреждений здравоохранения медицинским оборудованием, уровень подготовки и повышения квалификации медицинских кадров; создать условия для эффективного внедрения в медицинскую практику результатов научно-технической деятельности; обеспечить переход практического здравоохранения на стандарты оказания медицинской помощи населению, на новые формы организации и финансирования деятельности медицинских организаций [19].

Для этого необходимы, с одной стороны, концентрация финансовых средств и кадровых ресурсов медицинской науки на решении приоритетных задач отечественного здравоохранения, с другой - модернизация и переоборудование учреждений здравоохранения и подготовка квалифицированных специалистов. Таким образом, будут созданы условия для внедрения в практику новых форм организации медицинской помощи населению, для перехода всех уровней системы здравоохранения к стандартизации медицинской помощи, а также создания конкурентного рынка медицинских услуг на основе внедрения в практику здравоохранения конкурентоспособных результатов медицинских научных исследований.

Развитие медицинской науки как основы обеспечения улучшения здоровья населения и демографических показателей является национальной стратегической целью.

Модернизация отечественного здравоохранения, направленная на повышение эффективности деятельности первичного звена, эффективное использование коечного фонда, внедрение ресурсосберегающих технологий и развитие новых организационно-правовых форм медицинских организаций, требуют разработки научно-обоснованных подходов к формированию стандартов ведения больных по различным видам медицинской помощи на всех уровнях ее оказания.

Постановка «на поток» высокотехнологичных медицинских услуг, создание новых медицинских центров, которые позволят сократить сроки ожидания и обеспечат доступность высокотехнологичных видов медицинской помощи пациентам независимо от их места жительства, требуют научного обоснования подходов к формированию клинических протоколов ведения больных по высокотехнологичным видам медицинской помощи.

Формирование государственного задания медицинской науке на разработку стандартов и порядков оказания медицинской помощи населению, новых форм и механизмов деятельности системы здравоохранения и медико-социальной реабилитации, новых методов диагностики, современных технологий лечения и реабилитации больных, профилактики социально обусловленных и инфекционных заболеваний, новых лекарственных средств и медицинских изделий, активизация работы по формированию здорового образа жизни населения, а также формирование целевых межведомственных научно-исследовательских программ, направленных на создание «прорывных» медицинских технологий, - основные задачи на ближайшие годы.

Для перехода на инновационный путь развития здравоохранения необходимо осуществление следующих мероприятий:

· создание условий для развития фундаментальных и прикладных биомедицинских научных исследований;

· концентрация финансовых средств и кадровых ресурсов на приоритетных и инновационных направлениях развития медицинской науки;

· формирование государственного задания на разработку стандартов оказания медицинской помощи и клинических протоколов;

· формирование государственного задания на разработку новых медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения заболеваний и реабилитации больных, обоснование объемов их реализации, алгоритмов внедрения и контроля за применением;

· разработка научных программ фундаментальных исследований, направленных на расширение и углубление новых знаний о природе и человеке, этиологии, пато- и морфогенезе основных наиболее распространенных заболеваний человека, выполняемых на основе межведомственного взаимодействия научных коллективов;

· укрепление отраслевого научного потенциала.

· развитие системы планирования и прогнозирования биомедицинских научных исследований:

· планирование научных исследований в соответствии с перечнем приоритетных направлений, характеризующихся научной новизной, высокой практической значимостью и конкурентоспособностью, и критических технологий, которые могут стать для российского здравоохранения и медицинской науки «прорывными» и нуждаются в рисковом финансировании;

· создание системы внедрения результатов научно-технической деятельности в практику здравоохранения с использованием различным форм государственно-частного партнерства, поддержка малого и среднего бизнеса в медицинской науке.

Создание условий для развития инновационной деятельности:

· создание на базе достижений фармацевтики, биотехнологии и нанотехнологий принципиально новых эффективных методов профилактики, диагностики и лечения, лекарственных средств, диагностических препаратов и медицинских изделий нового поколения, средств генной терапии и адресных транспортных систем лекарственных препаратов;

· формирование инновационной инфраструктуры медицинской науки, развитие коммерциализации результатов научно-технической деятельности;

· формирование рынка научных медицинских услуг на основе конкуренции научных организаций всех форм собственности[16].

Инновационное развитие потребует привлечения значительного количества бюджетных средств, вместе с тем, внедрение результатов научных исследований в практическое здравоохранение даст сильный импульс для повышения качества медицинской помощи. Для его обеспечения необходимо выделение средств федерального бюджета в 2010 году в сумме 12,4 млрд. рублей с увеличением к 2020 году до 355,5 млрд. рублей.

Финансовое обеспечение оказания гражданам бесплатной медицинской помощи

Оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи осуществляется за счет:

1. федерального бюджета;

2. бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований;

3. бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Законом о государственных гарантиях предусматривается разграничение расходных обязательств между бюджетами бюджетной системы, в том числе бюджетами фондов обязательного медицинского страхования.

За счет средств ОМС в рамках Программы государственных гарантий гражданам Российской Федерации будет предоставляться бесплатно первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь. Кроме того, в финансовое обеспечение за счет средств ОМС поэтапно будут включены:

· скорая медицинская помощь, за исключением санитарной авиации;

· высокотехнологичная специализированная медицинская помощь;

· лекарственное обеспечение граждан в амбулаторных условиях;

· бюджетные инвестиции.

Скорая медицинская помощь, за исключением санитарной авиации, будет поэтапно включена в систему ОМС при обязательном соблюдении условия - оказания и оплаты ее вне зависимости от наличия у пациента полиса ОМС и его места проживания[8].

Необходимо учитывать, что учреждения и подразделения скорой медицинской помощи работают в «режиме ожидания», поэтому должны быть предусмотрены способы оплаты данного вида медицинской помощи с учетом этой специфики.

Включение инвестиций в тариф ОМС может быть осуществлено после проведения полной инвентаризации и паспортизации действующей сети учреждений здравоохранения, установления необходимого объема ресурсов на основе стандартизации.

За счет ассигнований из федерального бюджета оказывается:

· специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации;

· первичная медико-санитарная и скорая медицинская помощь работников организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда;

· первичная медико-санитарная и скорая медицинская помощь населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами;

· специальные программы, направленные на развитие отдельных направлений медицинской помощи.

За счет ассигнований из бюджетов субъектов Российской Федерации оказывается:

· специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;

· специализированная медицинская помощь, оказываемая в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях;

· специальные программы, направленные на развитие отдельных направлений медицинской помощи, в субъекте.

За счет ассигнований из местных бюджетов оказывается:

· первичная медико-санитарная помощь, включая неотложную медицинскую помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах, расстройствах поведения и наркологических заболеваниях.

За счет ассигнований из соответствующих бюджетов в установленном порядке обеспечивается оказание медицинской помощи и предоставление медицинских и иных услуг в лепрозориях, центрах по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита и инфекционными заболеваниями, центрах медицинской профилактики, врачебно-физкультурных диспансерах, центрах профессиональной патологии, санаториях (включая детские и санатории для детей с родителями), бюро судебно-медицинской экспертизы, патолого-анатомических бюро, медицинских информационно-аналитических центрах, бюро медицинской статистики, станциях переливания крови, центрах крови, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков, домах ребенка (включая специализированные), хосписах, домах (больницах) сестринского ухода, молочных кухнях и прочих медицинских учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и не участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

Основными источниками доходов системы ОМС будут являться:

· страховые взносы работодателей на обязательное медицинское страхование работающего населения;

· страховые взносы субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

· межбюджетные трансферты на выравнивание финансовых условий реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Страховые взносы работодателей будут установлены в размере 5,1% от фонда оплаты труда, при всём этом будет установлено предельное значение годового фонда оплаты труда, сверх которого уплата страховых взносов производиться не будет. Указанное предельное значение в 2010 году составит 415 000 рублей, и оно будет подлежать ежегодному увеличению в соответствии с прогнозируемым темпом роста заработной платы.

Страховые взносы работодателей будут распределяться в пропорции: 4% - в бюджеты территориальных фондов ОМС и 1,1% - в бюджет Федерального фонда ОМС.

Субъекты Российской Федерации будут уплачивать взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в зависимости от платежей работодателей на работающее население с учетом коэффициентов удорожания/удешевления медицинской помощи в зависимости от половозрастной структуры неработающего населения на территории конкретного субъекта Российской Федерации.

При этом порядок расчета взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения будет определен федеральным законом и являться единым для всех субъектов Российской Федерации.

Субъекты Российской Федерации будут уплачивать взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в зависимости от платежей работодателей на работающее население с учетом коэффициентов удорожания/удешевления медицинской помощи в зависимости от половозрастной структуры неработающего населения на территории конкретного субъекта Российской Федерации.

В 2010 году доходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования от страховых взносов работодателей составят 495 млрд. рублей. Платежи субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения при применении указанного способа расчета в 2010 году должны будут составить 715 млрд. рублей.

С учетом увеличения размера страховых взносов, минимальный подушевой норматив финансового обеспечения программы государственных гарантий может быть обеспечен в объеме около 9 400 рублей на человека в год в 2010 году, и 30 400 рублей в 2020 году (в ценах соответствующих лет).

Указанное увеличение позволит:

· повысить средний уровень заработной платы медицинского персонала не менее чем до среднего уровня заработной платы по Российской Федерации;

· увеличить расходы на медикаменты и перевязочные средства в круглосуточных стационарах в 2-10 раз, в зависимости от заболевания;

· увеличить расходы на медикаменты и перевязочные средства более чем в 10 раз при оказании скорой медицинской помощи;

· увеличить расходы на питание больных в круглосуточных стационарах более чем в 2 раза;

· увеличить траты на расходные материалы при оказании медицинской помощи в 3-5 раз.

Внедрение принципа одноканального финансирования медицинской помощи через систему ОМС, а также конкретизация государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи должны сопровождаться созданием системы выравнивания финансовых условий реализации территориальных программ государственных гарантий в субъектах Российской Федерации в части базовых программ ОМС.

Основой для выравнивания условий базовых программ ОМС должен выступать минимальный подушевой норматив, установленный Правительством Российской Федерации. При этом для определения объема средств, необходимых для конкретного субъекта Российской Федерации, расходы на базовую программу ОМС, рассчитанные, на основе численности населения и минимального подушевого норматива, должны сопоставляться с доходами системы ОМС в части страхового взноса работодателей на обязательное медицинское страхование работников и страхового взноса субъекта Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающих граждан. Дефицит базовой программы ОМС должен рассчитываться исходя из указанных показателей.

Источниками финансового обеспечения выравнивания условий базовой программы ОМС являются трансферты из федерального бюджета и бюджета Федерального фонда ОМС в части страхового взноса работодателей на обязательное медицинское страхование работающих граждан в размере 1,1% от фонда оплаты труда.

Переход от системы дотаций на покрытие дефицита к выравниванию финансовых условий реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования позволит резко сократить дифференциацию подушевых расходов до 20-30% от минимального подушевого норматива.

Конкретизация государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи потребует внедрения системы финансирования учреждений здравоохранения в зависимости от целевых показателей.

Учреждения здравоохранения, работающие в рамках системы ОМС, будут получать средства на финансовое обеспечение своей деятельности на основании утвержденных субъектом Российской Федерации тарифов.

Учреждения здравоохранения, работающие вне рамок системы ОМС, будут осуществлять свою деятельность на основании государственных (муниципальных) заданий.

В структуру тарифа на медицинскую помощь за счет ОМС, а также в нормативную стоимость единицы государственного задания включаются все затраты лечебного учреждения.

Тарифы на медицинскую помощь за счет ОМС устанавливаются субъектами Российской Федерации на основании принятых ими медико-экономических стандартов.

По заболеваниям, не охваченным стандартами медицинской помощи, устанавливаются перечни диагностически связанных групп, которые содержат минимальные обобщенные тарифы, по которым оплачивается лечение заболеваний, входящих в конкретную группу.

Переход на единые тарифы целесообразно осуществлять в рамках перехода от расчета на основе фактических затрат к нормативному ценообразованию. Необходимо провести работу по обоснованию затрат однотипных учреждений - на основе стандартов медицинской помощи и анализа по статьям затрат.

Оплата первичной медико-санитарной помощи должна проводиться на основании дифференцированных тарифов за посещение (в целях профилактики, лечения, активного или пассивного патронажа), с последующим переходом на подушевые нормативы на прикрепленное население. Тарифы на посещение устанавливаются таким образом, чтобы на первом этапе стимулировать повышение профилактической направленности первичной медико-санитарной помощи.

После перехода на подушевые нормативы, его значения должны отражать половозрастную структуру обслуживаемого населения и другие факторы, влияющие на потребность в первичной медицинской помощи. Этот метод является приоритетным для осуществления координирующей функции первичного звена, стимулирует повышение его ответственности за состояние здоровья обслуживаемого населения, обеспечивает комплексность лечебно-профилактической работы.

Оплата стационарной помощи производится в соответствии с едиными тарифами по конкретному заболеванию или диагностически связанной группе заболеваний[12].

Подразделения экстренной помощи и маршрутизации больных оплачиваются за каждый вызов (в части скорой медицинской помощи) и за каждого больного (в части служб маршрутизации и экстренного лечения и диагностики) по дифференцированным тарифам, в зависимости от сложности случая и в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Патронажно-реабилитационные службы оплачиваются либо в составе тарифа на амбулаторно-поликлиническую помощь в случае «домашнего стационара», либо по стоимости койко-дней, рассчитанных в соответствии со стандартами медицинской помощи [19].

Для государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, у которых поступления по тарифам ОМС не покрывают затраты на их содержание (например, сельские учреждения), должен быть предусмотрен механизм адресного частичного субсидирования расходов на оплату труда, коммунальных услуг и текущего ремонта.

В целях обеспечения качества оказываемой помощи должны быть установлены критерии эффективности деятельности каждого лечебно-профилактического подразделения, основанные на профильных стандартах медицинской помощи, оказывающие влияние на размер оплаты труда медицинских работников.

Система обязательного медицинского страхования будет включать в себя Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС. Федеральный фонд ОМС при всём этом будет выступать в качестве основного органа, аккумулирующего средства для выравнивания программ государственных гарантий в субъектах РФ. Территориальный фонд ОМС будет осуществлять реализацию базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные этапы и ожидаемые результаты реализации Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года

Реализация Концепции будет происходить поэтапно:

На первом этапе (2009-2015) будет осуществлена конкретизация государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, произведен переход на преимущественно одноканальную модель финансирования медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования, осуществлена разработка стандартов и порядков оказания медицинской помощи, начато внедрение информационной системы персонифицированного учета оказанной гражданам.

В рамках первого этапа реализации Концепции также будут осуществлены подготовительные мероприятия для последующего перехода на новую систему организации медицинской помощи, включая создание системы контроля качества медицинской помощи с ее последующей интеграцией в систему управления качеством, проведена модернизация материально-технической базы учреждений здравоохранения, сформирована и начнет реализовываться система непрерывной подготовки кадров, основанная на единой кадровой политике, а также будут определены приоритеты для инновационного развития здравоохранения, сформированы межведомственные целевые научные программы по разработке и внедрению новых высокоэффективных технологий профилактики, диагностики и лечения социально-значимых заболеваний и патологических состояний.

Кроме того, на первом этапе будет продолжена реализация Приоритетного Национального проекта «Здоровье» по следующим направлениям:

· формирование здорового образа жизни;

· развитие первичной медико-санитарной помощи и медицинской профилактики;

· совершенствование специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях, включая сердечно-сосудистые, онкологические, кобинированные травмы при дорожно-транспортных происшествиях;

· развитие службы крови;

· совершенствование медицинской помощи матерям и детям.

На втором этапе реализации Концепции (2016-2020) предполагаются поэтапный переход к саморегулируемой системе организации медицинской помощи на основе созданных инфраструктуры и кадрового ресурса здравоохранения и информатизации отрасли, дальнейшее внедрение новых технологий, разработанных с учетом приоритетов инновационного развития здравоохранения, включение высокотехнологичной и скорой медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования, интеграция бюджетных инвестиций в тарифы на медицинскую помощь, создание системы лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях в рамках обязательного медицинского страхования.

В целом, реализация всех направлений Концепции обеспечит к 2020 году формирование здорового образа жизни населения Российской Федерации, а также создаст систему здравоохранения, позволяющую оказывать доступную и качественную медицинскую помощь на основе единых требований и подходов с учетом передовых достижений научно-технического прогресса, которая будет являться залогом устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации в долгосрочной перспективе.

1.3 Современные модели развития системы финансирования здравоохранения в России

Целесообразно выделять три основных организационно-экономических варианта формирования национальных систем охраны здоровья: частное здравоохранение (система, основанная на добровольном (частном) медицинском страховании или непосредственной оплате медицинской помощи), государственная (бюджетная) модель и модель здравоохранения, основанная на социальном (обязательном) медицинском страховании. Следует заметить, что различия в подходах к финансированию отрасли являются основным, но не достаточным критерием типологизации мировых систем здравоохранения.

Первая модель - платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования [4].

Для неё характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Таким образом, масштабы государственного сектора малы. Наиболее ярко данная модель представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения - частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных «Medicade» и пенсионеров «Medicare». Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда - системой частного страхования [7]

Вторая модель - государственная медицина с бюджетной системой финансирования [4], характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Все медицинские услуги оказываются государственным сектором, финансирование которого осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Государство является главным гарантом защиты доходов медицинских работников от инфляции (минимальная заработная плата, пенсионное обеспечение, отпуска и т.д.).

Функционирование государственно-бюджетной системы здравоохранения имеет ряд положительных сторон, поскольку такая система обеспечивает высокую степень социальной защищенности граждан путем установления гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, проведения строгого государственного контроля за условиями оказания медицинской помощи. Другими преимуществами этой системы является ее высокая эффективность при воздействии на заболеваемость особо опасными инфекционными заболеваниями, а также в условиях чрезвычайных ситуаций.

Государственная система здравоохранения в значительной степени представлена в таких странах, как Великобритания, Италия, Куба, Россия и других.

Третью модель (система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования) [7] определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины и механизма социальной защиты ее работников [7].

Такая модель типична для большинства экономически развитых стран. Наиболее ярко она представляется здравоохранением Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

В третью модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Поэтому масштабы государственного сектора в странах, использующих данную модель, значительно различаются. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, и в них государственному сектору отводится важная роль.

Описанные ранее модели организации здравоохранения по-разному учитывают специфику медицинской услуги как товара. И этот фактор является не менее важным, чем роль государства, для выделения различных типов организации системы здравоохранения, более того именно он и определяет масштабы государственного сектора в каждой модели.

Различия в механизме функционирования данных моделей предопределяются неявным контрактом.

В случае платной медицины пациент платит за визит к врачу. Это обстоятельство ставит производителя медицинских услуг в двойственное положение - долгое безуспешное лечение ведёт к росту его доходов, но одновременно подрывает его репутацию и вызывает снижение доходов в долгосрочной перспективе. Содержание контракта, таким образом, предусматривает «переплату» клиентом за дополнительные услуги; ключевой рутиной, обуславливающей функционирование платной медицины, является расширение практики (в сущности, привлечение новой клиентуры, как больных, так и здоровых людей) [10].

Содержание контракта предполагает сетевые децентрализованные контакты между врачами (клиниками), министерство здравоохранения может повлиять на врачебную корпорацию только косвенно. Существенной является репутация врача не только среди пациентов, но и среди коллег - это сопровождается увеличением доходов и статуса. Особенностью данной системы является взаимодействие между врачебной корпорацией и производителями лекарств и медицинского оборудования - методов прямого воздействия у последних на врачей и клиники практически нет, поэтому здесь постоянно проводятся семинары, конференции, где осуществляется презентация лекарств, оборудования, новых методик лечения. В то же время контроль качества и стоимости лечения осуществляется внутри врачебной корпорации каждым производителем самостоятельно.

В случае страховой медицины производителю услуг оплачивается стоимость лечения болезни, в то время как пациент оплачивает страховку от случая заболеть. Разница между стоимостью лечения и страховкой представляет собой конфликт интересов между клиникой и страховой фирмой; при всём этом возникает конфликт интересов и внутри врачебной корпорации: одни лечат, другие - эксперты страховых фирм - оценивают правильность лечения (с точки зрения качества и стоимости). Двойственность интересов, присущая положению производителя медицинских услуг в рыночной модели, здесь устраняется, снижаются и переплаты; в связи с чем данная модель рекомендована Всемирной организацией здравоохранения к распространению. В данной модели увеличивается и роль государства, внедряющего стандарты деятельности страховых организаций и клиник (особенно в части, касающейся обязательного медицинского страхования). Механизмы мотивации, внедрения инноваций, высококачественных услуг здесь аналогичны платной медицине .

В бюджетной медицине стоимость услуг приравнивается к какому-либо нормативному показателю (показателям). В отечественном здравоохранении таким показателем - ключевой фактором финансового планирования является койко-место в лечебно-профилактическом учреждении. На основе данных показателей рассчитывается стоимость содержания бюджетной сети здравоохранения, к которой привязывается и количество врачей, и стоимость медикаментов, и другие статьи затрат. При этом нормативные показатели взаимосвязаны: скажем, больницы на N количество коек строятся в расчёте на 10000 человек согласно строительным нормам и правилам, поэтому замена одного нормативного показателя (койки) на другой показатель (подушевой норматив) на ситуацию влияет незначительно. С точки зрения менеджмента выстраивается жёсткая вертикальная структура: министерство здравоохранения - областные органы здравоохранения [4].

Платные услуги расширяют возможности оказания тех услуг, которые бюджетные учреждения не могут предоставить за счет налоговых средств, и в этой роли они способны повышать качество медицинской помощи. Платные услуги являются источником дополнительных средств для укрепления материально-технической базы учреждения, они учитываются в составе его бюджета и могут распределяться на выполнение уставных задач учреждения, а также стимулирование деятельности персонала. Но на практике влияние платных услуг на локальную эффективность определяется уровнем тарифов и порядком распределения средств полученных от платных услуг. Если тариф занижен, а персонал не получает адекватного вознаграждения (в большинстве российских регионов фонд оплаты труда планируется на уровне 20-25% и менее от цены платных услуг), то мотивация к оказанию платных услуг снижается. А, следовательно, не происходит реального повышения отдачи от вложенных ресурсов.

Между тем в мировой практике главной формой прямой оплаты медицинских услуг из личных средств являются формальные соплатежи населения (далее - соплатежи), то есть установленная законом оплата части стоимости посещения врача, госпитализации. Основная часть затрат покрывается из государственных средств, а пациент доплачивает определенную сумму. Иными словами, соплатеж - это форма соучастия государства и населения в покрытии расходов на медицинскую помощь. Необходимо отметить высокую медико-экономическая результативность этой системы финансирования.

В последние 10-15 лет во многих странах Восточной Европы отмечается повышенный интерес к соплатежам как форме привлечения дополнительных средств в сферу здравоохранения. Некоторые страны уже ввели соплатежи (Эстония, Венгрия, Польша, Болгария, Кыргызстан и проч.), другие рассматривают такую возможность (Таджикистан, Армения). В России этот вопрос обсуждается в контексте задачи формирования новой системы государственных гарантий медицинской помощи [5].

Переход от одной модели к другой требует изменения как ключевых факторов, определяющих специфику каждой модели, так и соответствующих методов управления, взаимодействия с пациентами и населением, с общественным мнением, с производителями лекарств и медицинского оборудования.

1.4 Одноканальное финансирование

С июля 2007 года началась реализация «пилотного» проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования. Целью реализации поэтапного перехода учреждений здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования является:

1. обеспечение финансирования медицинской помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанных на основе стандартов медицинской помощи, и учетом оценки качества оказания медицинской помощи,

2. реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата их труда,

3. обеспечение учета объема оказанной медицинской помощи и оценки ее качества.

Схема реализации «пилотного» проекта разрабатывалась с такими условиями, чтобы не было нарушений Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» [28] , по возможности сохранить положительный накопленный опыт за прошедшие годы в части контроля за качеством оказываемых медицинских услуг, целевым использованием средств. Важным в разработке данного проекта было, чтобы уменьшение «бумажной» работы для лечебно-профилактических учреждений[14].

С 1 апреля 2008 года был введен расширенный тариф, состоящий из базового тарифа и тарифа на текущее содержание лечебно-профилактических учреждений, для возмещения затрат лечебно-профилактических учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования.

В состав базового тарифа включаются расходы по 5-ти статьям экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации: заработная плата с начислениями, медикаменты, питание и мягкий инвентарь.

В состав тарифа на текущее содержание лечебно-профилактических учреждений включаются расходы по остальным статьям экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации, за исключением коммунальных расходов, капитального строительства и ремонта, приобретения дорогостоящего оборудования свыше 100 тыс. рублей и налогов на землю и имущество.

Тарифы на текущее содержание лечебно профилактические учреждения (ЛПУ) рассчитаны исходя из средств, передаваемых в бюджет территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС) из областного бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения, в соответствии с заключенными соглашениями о совместной деятельности, направленной на реализацию пилотного проекта, с учетом:

- объемов медицинской помощи, утвержденных по ЛПУ на 2008 год, в соответствии с муниципальным заказом;

- удельного веса затрат в разрезе видов медицинской помощи;

- удельного веса затрат в разрезе профилей койки и видов помощи.

Подводя первые итоги работы в условиях преимущественно одноканального финансирования, можно сделать следующие выводы:

- во-первых, такая система финансирования по расширенному тарифу позволяет главным врачам маневрировать заработанными за оказанную медицинскую помощь средствами, и, в случае необходимости, направлять их на наиболее приоритетные статьи расходов, включая ремонт оборудования, закупку недорогого оборудования, повышения квалификации медицинских работников и т.д.,

- во-вторых, преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения позволяет оптимизировать организацию медицинской помощи и развивать приоритетные направления: совершенствовать амбулаторно-поликлиническую помощь, оказание медицинской помощи по принципу врача общей практики, внедрять и расширять стационарозамещающие технологии, сокращать дорогостоящую стационарную базу.

Таким образом, внедрение преимущественно одноканальной системы финансирования приводит к включению механизма экономической заинтересованности в расширении ресурсосберегающих технологий и рациональном использовании имеющихся финансовых средств в самом хозяйствующем субъекте. Перевод учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования позволит:

· исключить неэффективное использование финансовых средств и ресурсов;

· внедрить механизм финансирования лечебных учреждений за объемы оказанной медицинской помощи с учетом конечных результатов и избавиться от порочной системы содержания учреждений вне зависимости от объемов и качества оказанной медицинской помощи. В свою очередь внедрение принципа «деньги идут за пациентом» подтолкнет лечебные учреждения к повышению качества медицинской помощи, внедрению современных эффективных технологий диагностики и лечения заболеваний, повышению структурной эффективности здравоохранения путем реструктуризации подразделений и учреждений здравоохранения для расширения востребованных объемов медицинской помощи и пр.;

· наделить главного врача учреждения здравоохранения правами единственного распорядителя финансовых средств и самостоятельного принятия управленческих решений в учреждении.

В современно сложившейся ситуации необходимо рассматривать не только реформирование здравоохранения, но и методы её эффективного финансирования. В данной главе рассматриваются зарубежный опыт финансирования здравоохранения, особенное внимание уделено одноканальному финансированию, т.к. в современных условиях сокращения расходов государством не мало важно использования механизмов экономической заинтересованности в расширении ресурсосберегающих технологий и рациональном использовании имеющихся финансовых средств ЛПУ.

В данной главе рассмотрена Концепции развития системы здравоохранения РФ. Целью Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации является сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения [20].

Для реализации её целей призваны Национальные и плотные проекты, суть которых будет рассматриваться в следующей главе

2 Национальные и пилотные проекты на территории РФ

2.1 Национальный проект «Здоровье», особенность и содержание

Состояние здоровья населения в 2006 году характеризовалось низким уровнем рождаемости (10,2 случая на 1 000 населения), высоким уровнем общей смертности (16,1 случая на 1 000 населения), особенно среди мужчин трудоспособного возраста.

Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 200 млн. различных заболеваний; основными из них являются болезни органов дыхания (26%), болезни системы кровообращения (14%), органов пищеварения (8%). В 2005 году впервые признаны инвалидами 1,8 млн. человек.

Проведение в 2006-2008 году в рамках приоритетного Национального проекта «Здоровье» дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы во всех субъектах Российской Федерации показало, что из них только 41% являются здоровыми и имеют риск развития тех или иных заболеваний [21].

Показатели здоровья отрицательно сказываются на продолжительности жизни населения, которая в 2006 году составила 65,3 года, в том числе у мужчин - 58,9 лет, у женщин - 72,3 года. По продолжительности жизни мужчин Россия занимает в мире 134-е место, по продолжительности жизни женщин - 100-е.

В ходе реализации приоритетного Национального проекта «Здоровье» в состоянии здоровья населения наметился ряд положительных тенденций. В 2007 году смертность в России снизилась на 138 тыс. человек, а за четыре месяца 2008 года по сравнению с аналогичным периодом 2007 года - более чем на 52 тыс. человек. Число родившихся увеличилось с 1215 тыс. детей в 2007 году до 1476 тыс. детей в 2008 году. В 2008 году рождаемость составляла 10,6 случая на 1000 человек.

Основной целью приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения является:

· Укрепление здоровья населения России, снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности.

· Повышение доступности и качества медицинской помощи.

· Укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для оказания эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

· Развитие профилактической направленности здравоохранения.

· Удовлетворение потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи.

Задачи, решаемые в 2008-2009 годах

· повышение уровня квалификации врачей участковой службы ;

· снижение коэффициента совместительства в учреждениях;

· сокращение сроков ожидания диагностических исследований в поликлиниках;

· обновление парка санитарного автотранспорта службы скорой медицинской помощи;

· снижение числа заразившихся ВИЧ - инфекцией;

· снижение заболеваемости - гепатитом В и С не менее чем в 3 раза, краснухой не менее чем в 10 раз, в том числе ликвидация врожденной краснухи, а также гриппом в период эпидемии и снижение выраженности его проявления у заболевших;

· обследование не менее 95% новорожденных детей с целью выявления наследственных заболеваний;

· снижение материнской смертности ;

· повышение уровня обеспеченности населения высокотехнологичными видами медицинской помощи;

К основным направлениям приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения относятся:

1) Развитие первичной медико-санитарной помощи, которое предусматривает следующие мероприятия:

ь подготовку и переподготовку врачей общей (семейной) практики, участковых врачей-терапевтов и педиатров;

ь увеличение заработной платы медицинским работникам первичного звена, фельдшерско-акушерских пунктов и «скорой помощи»;

ь укрепление материально-технической базы диагностической службы амбулаторно-поликлинических учреждений, скорой медицинской помощи, женских консультаций;

ь профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение ВИЧ-инфицированных;

ь дополнительная иммунизация населения в рамках национального календаря прививок;

ь введение новых программ обследования новорожденных детей;

ь дополнительная диспансеризация работающего населения;

ь оказание медицинской помощи женщинам в период беременности и родов в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

2) Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью:

ь увеличение объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

ь строительство новых центров высоких медицинских технологий, подготовка для этих центров высококвалифицированных врачей и среднего медицинского персонала [2].

Ориентация отечественного здравоохранения на развитие стационарной медицинской помощи привела к недофинансированию первичной медико-санитарной помощи, в том числе к недостаточной обеспеченности участковыми врачами, низкой оснащенности поликлиник диагностическим оборудованием, не позволяющей оказывать качественную медицинскую помощь. Следствие этого - рост хронических и запущенных заболеваний, что, в свою очередь, приводит к высокому уровню госпитализации и вызовов скорой медицинской помощи.

Известно, что болезнь легче предупредить, чем лечить. Меры, направленные на развитие первичной медицинской помощи, призваны повлиять на своевременное выявление и предупреждение многих заболеваний.

К основным направления Национального проекта «Здоровье» относятся:

1. Приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи.

2. Укрепление материально-технической базы медицинских организаций

3. Удовлетворение потребностей населения в высокотехнологической помощи

4. Усиление профилактической направленности здравоохранения

Принципиально новый подход применен Правительством РФ в части повышения качества оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов - введение системы родовых сертификатов. Региональным отделением Фонда социального страхования за январь-ноябрь 2008 года оплачено родовых сертификатов на сумму 95,1 млн. рублей. Данная система позволяет беременной женщине осуществлять право выбора учреждения родовспоможения, тем самым, способствуя созданию здоровой конкуренции между медицинскими учреждениями, что положительным образом сказывается на качестве медицинской помощи. Средства, вырученные за родовые сертификаты, учреждения родовспоможения, помимо повышения оплаты труда медицинских работников, направляли на закупку современных расходных материалов, реактивов, лекарственных средств и др. Система родовых сертификатов, стимулирующая развитие конкурентных отношений между учреждениями, оказывающими данный вид помощи, незамедлительно сказались на качестве и эффективности оказания медицинских услуг женщинам в период беременности и родов [18].

Важной составляющей Национального проекта “Здоровье” являлось проведение дополнительной диспансеризации различных групп населения. Идеология проведения дополнительной диспансеризации направлена на раннее выявление наиболее социально значимых заболеваний (сердечно-сосудистая патология, онкология, эндокринология, туберкулез), являющихся основными причинами инвалидизации и смертности населения РФ. Участие в проведение дополнительной диспансеризации является дополнительным источником доходом для узких специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений, что позволило повысить социальную защищенность и престиж этой категории медицинских работников.

Продолжающаяся реализация Национального проекта “Здоровье” позволяет ожидать дальнейшее повышение качества и доступности медицинской помощи что, безусловно, благоприятно скажется на демографической ситуации в регионе. Национальный проект «Здоровье» продолжит свое существование до 2012 года.

2.2 Пилотный проект «Модернизация здравоохранения Томской области»

На территории Томской области в течение 2008-2010 гг. реализуется Пилотный проект «Модернизация системы здравоохранения Томской области», который, по сути, представляет собой первый, начальный этап становления новых организационных и финансово-экономических отношений в системе предоставления медицинских услуг гражданам Российской Федерации на территории Томской области.

В ходе подготовки Пилотного проекта система здравоохранения Томской области была подвергнута серьезной ревизии, дана оценка всем основным ее составляющим параметрам: структурной организации; кадрового потенциала; показателей материально-технической обеспеченности; финансовых ресурсов; экономических и медико-организационных условий предоставления гражданам медицинской помощи и ряд других [17].

Система здравоохранения была оценена не только со стороны специалистов-медиков, но и широкой общественности Томской области (Парламентские слушания, утверждение Пилотного проекта на заседании Государственной Думы Томской области, публикации в СМИ и др.). Кроме того, Пилотный проект подвергался неоднократной корректировке со стороны Администрации Президента России, Министерства здравоохранения и социального развития России, Фонда обязательного медицинского страхования. В результате Пилотный проект вошел составной частью в Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Томской областью о взаимодействии в реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения от 30.12.2005 г. № 38.

Пилотный проект должен отражать реальные процессы в системе здравоохранения Томской области, адекватные общему направлению социально-экономического развития России и Томской области. Пилотный проект сбалансирован по медико-организационным и финансово-экономическим ресурсам и исходит из лучших традиций Российского здравоохранения. В то же время, перечень конкретных мероприятий, составляющих суть Пилотного проекта, направлен на совершенствование качества и доступности оказания медицинской помощи, повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения на основе создания рыночных механизмов и конкурентной среды между производителями медицинских услуг.

Поставленные задачи перед проектом:

1. ВВЕДЕНИЕ подушевого норматива расчетов страховых медицинских компаний с первичным звеном (поликлиника, общая врачебная практика, семейный врач) на прикрепленное население, включающего все затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи, независимо от его организационно-правовой формы.

2. Перевод первичного звена на новый уровень финансовых отношений на рынке медицинских услуг: завершение постепенного перехода на полное фондодержание.

3. Обеспечение постепенного перехода на новые формы организации медицинской помощи (более широкое внедрение идеологии медицинских округов, консультативно-диагностических центров, приближение врачебной медицинской помощи к населению, приоритет первичного звена и профилактической направленности в его деятельности и др.), позволяющих добиться уровня качества медицинской помощи соответствующего современным требованиям.

4. Обеспечение уровеня качества медицинской помощи адекватного уровню финансовых возможностей системы здравоохранения, имея в виду все источники финансирования (бюджетные, внебюджетные, платные, ДМС и др.); обеспечиние инвестиционную привлекательность здравоохранения Томской области.

5. Обеспечение объема медицинской помощи соответствующий социальному статусу гражданина, его реальным возможностям и потребностям: с одной стороны, не потерять социальной направленности деятельности медицинских организаций, с другой - предоставить возможность выбора гражданину условий и порядка предоставления медицинских услуг.

Инструменты реализации поставленных задач:

1. Формирование полного тарифа на медицинские услуги, обеспечивающего качество медицинской помощи в соответствии с финансовыми возможностями, стандартами и табелем оснащения.

2. ВВЕДЕНИЕ экстренной стационарной медицинской помощи в систему взаиморасчетов первичного звена.

3. Поэтапное введение скорой медицинской помощи в систему взаиморасчетов первичного звена.

4. ВВЕДЕНИЕ системы родовспоможения и других видов медицинской помощи в систему фондодержания.

5. Развитие сети общих (групповых) врачебных (семейных) практик.

6. Внедрение стандартов медицинской помощи.

7. Структурная модификация медицинской помощи на всех уровнях ее оказания, соответствующая реальной потребности в медицинских услугах населению (медицинские округа, консультативно-диагностические центры, организация современного уровня специализированной медицинской помощи, в т.ч. высокотехнологичной, и др.).

8. Планирование медицинской помощи не от объемных показателей деятельности ЛПУ (экстенсивный путь развития), а от реальной потребности населения (интенсивный путь развития).

Базовый подход к реализации поставленных целей и задач.

Основу реализации поставленных целей и задач составляет следующая деятельность первичного звена здравоохранения:

1. Формирование реального паспорта врачебного участка, устанавливающего общую потребность объема медицинской помощи.

2. На основе паспорта врачебного участка и стандартов медицинской помощи - разработка персонифицированной потребности в медицинских услугах на различных уровнях их оказания.

3. Обеспечение персонифицированного учета и мониторинга медицинской помощи на основе комплексного внедрения информационных технологий, имея в виду не только системную информатизацию деятельности медицинских организаций, но и телемедицину.

4. Обеспечение всего комплекса логистики предоставления медицинских услуг на уровне амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи.

Условия реализации поставленных целей и задач:

1. Доведение финансовых нормативов системы здравоохранения Томской области до уровня соответствующего базовой программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи за счет дополнительных источников: бюджет, страховые взносы работодателей, субсидии федерального фонда на выравнивание условий[20].

2. Обеспечение ответственности учредителя за финансовую устойчивость и развитие медицинских организаций.

3. Развитие менеджмента медицинских организаций, направленного на развитие; менеджмента, обеспечивающего предоставление медицинской помощи в соответствии с потребностью населения и адекватного финансово-экономическим и организационным условиям деятельности медицинской организации.

4. Создание условий для деятельности медицинских работников первичного звена, обеспечивающих выполнение поставленных целей и задач: информатизация, переход на новые формы оплаты труда в соответствии с объемом и качеством медицинских услуг, поднятие престижа врача и медицинской сестры первичного звена, поднятие уровня собственного достоинства медицинского работника, как специалиста, которому вручена жизнь и здоровье человека.

5. Обеспечение понимания населением проводимых преобразований в системе здравоохранения области, поддержка населения и общественности.

Обеспечение Пилотного проекта «Модернизация здравоохранения Томской области»:

1. Правовое обеспечение Пилотного проекта на территории Томской области.

Разработка Закона Томской области «О здравоохранении Томской области», утверждение данного Пилотного проекта Государственной Думой Томской области, а так же разработка и принятие на их основе нормативно-правовых документов, необходимых для практической реализации поставленных целей и задач Проекта.

2. Организационные основы модернизации здравоохранения.

Базируются на организации медицинской деятельности в условиях обязательного медицинского страхования с приоритетом развития первичного звена здравоохранения. Подходы к реализации основных направлений модернизации здравоохранения, предусмотренные Пилотным проектом, составляют сущность концепций развития здравоохранения муниципальных образований Томской области.

3. Финансово-экономические основы модернизации здравоохранения.

Финансовую основу модернизации здравоохранения в рамках настоящего Пилотного проекта составляет подушевой норматив на медицинскую услугу, включающий все затраты медицинской организации, участвующей в реализации Пилотного проекта, на обеспечение полного спектра медицинских услуг прикрепленному населению.

Финансовое обеспечение программных мероприятий осуществляется за счет ресурсов Томской области, Минздравсоцразвития РФ, Фонда обязательного медицинского страхования, других внебюджетных источников финансирования, платных, в т.ч. на основе ДМС, медицинских услуг, инвестиционных проектов, реализуемых в системе здравоохранения Томской области.

2.3 Федеральный пилотный проект

В соответствии с Перечнем поручений Президента Российской Федерации по вопросам развития российского здравоохранения и образования от 28 марта 2006 года № Пр-488 Минздравсоцразвития России поручено завершить отработку финансирования, в первую очередь, стационарных медицинских учреждений с ориентацией на конечный результат, с поэтапным переходом на преимущественно одноканальное финансирование. Это должно обеспечить модернизацию стационарной помощи[22].

Правительством Российской Федерации принято Постановление от 19 мая 2007 г. № 296 «Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации».

Пилотный проект призван:

· исключить неэффективное использование финансовых средств и ресурсов;

· внедрить механизм финансирования лечебных учреждений за объемы оказанной медицинской помощи с учетом конечных результатов;

· внедрить принцип «деньги идут за пациентом», чтобы подталкивать лечебные учреждения к повышению качества медицинской помощи, внедрению современных эффективных технологий диагностики и лечения заболеваний;

· унифицировать медицинскую помощь, оказываемую при заболеваниях, на всей территории Российской Федерации, независимо от места проживания гражданина;

· внедрить единые федеральные стандарты оказания медицинской помощи, оснащения и кадрового обеспечения лечебно-профилактических учреждений;

· реализовать право выбора пациентом своего лечащего врача;

· возложить на врачей первичного звена ответственность за сохранение здоровья прикрепленного населения;

· повысить удовлетворенность населения качеством оказываемой медицинской помощи;

· установить непосредственную связь между уровнем оплаты труда медицинских работников и конечными результатами их труда, внедрить различные системы премирования и стимулирования в соответствии с личным вкладом каждого работника;

· увеличить уровень оплаты труда медицинских работников стационарных учреждений здравоохранения в среднем на 30%.

Направления реализации пилотного проекта:

1. Перевод учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования;

2. ВВЕДЕНИЕ в стационаре механизма оплаты медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи за объемы оказанной медицинской помощи с учетом конечного результата; Это позволит унифицировать медицинскую помощь, оказываемую при заболеваниях, на всей территории Российской Федерации, независимо от места проживания гражданина, внедрить единые федеральные стандарты оказания медицинской помощи, оснащения и кадрового обеспечения лечебно-профилактических учреждений и реализовать публичные обязательства государства в сфере здравоохранения по единому стандарту на всей территории Российской Федерации.

3. Внедрение элементов частичного аккумулирования средств на уровне амбулаторно - поликлинического учреждения (частичное фондодержание) путем финансирования по подушевому нормативу с созданием системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов; Это позволит реализовать право выбора пациентом своего лечащего врача, возложить на врачей первичного звена ответственность за сохранение здоровья прикрепленного населения; повысить удовлетворенность населения качеством оказываемой медицинской помощи; расширить самостоятельность учреждений здравоохранения и повысить ответственность за эффективность расходования средств; внедрить элементы финансового планирования в деятельность учреждений здравоохранения и установить непосредственную связь между уровнем оплаты труда медицинских работников и конечными результатами их труда.

4. Реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата их труда; Это позволит отработать подходы к внедрению отраслевой системы оплаты труда в здравоохранении, внедрить различные системы премирования и стимулирования в соответствии с личным вкладом каждого работника и увеличить уровень оплаты труда медицинских работников стационарных учреждений здравоохранения в среднем на 30%.

5. Совершенствование учета объемов оказанной медицинской помощи (введение системы персонифицированного учета) в системе обязательного медицинского страхования и оценки ее качества; Это позволит производить учет медицинской помощи по факту ее оказания; определить плательщика средств в систему обязательного медицинского страхования по каждой категории населения с установлением ответственности за своевременность и полноту уплаты страховых взносов, ввести систему планирования потребления гарантированных объемов медицинской помощи каждой категорией населения; определить объемы финансовых средств, необходимых для обеспечения публичных обязательств государства в сфере здравоохранения и ввести унифицированные формы оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Таким образом, основные принципы федерального пилотного проекта это перевод больниц на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Второй, не менее важный принцип федерального пилотного проекта - это деятельность врачей на основе стандарта медицинской помощи[19].

Во данной главе рассматривалась суть национальных и плотных проектов, которые призваны выправить негативные тенденции в демографической ситуации страны.

Основными целями приоритетного Национального проекта «Здоровье» в сфере здравоохранения являются: укрепление здоровья населения России; снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности; повышение доступности и качества медицинской помощи; укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для оказания эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе; развитие профилактической направленности здравоохранения; удовлетворение потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи.

Пилотный проект «Модернизация системы здравоохранения Томской области» является, по сути, начальным этапом становления новых организационных и финансово-экономических отношений в системе предоставления медицинских услуг на территории Томской области.

В ходе Пилотного проекта система здравоохранения Томской области была подвергнута серьезной ревизии, дана оценка всем основным ее составляющим параметрам: структурной организации; кадрового потенциала; показателей материально-технической обеспеченности; финансовых ресурсов; экономических и медико-организационных условий предоставления гражданам медицинской помощи и ряд других.

Суть федерального пилотного проекта - это перевод больниц на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Второй, не менее важный принцип федерального пилотного проекта - деятельность врачей на основе стандарта медицинской помощи.

3 Основные направления по совершенствованию организации здравоохранения

3.1 Результаты и анализ работы Национального пилотного проекта «Здоровье» в Томской области

Как уже говорилось, в 2006 году стартовал Национальный проект «Здоровье», призванный улучшить состояние здоровья нации.

Проведём анализ реализации данного проекта на территории Томской области. Конечно, пока преждевременно говорить о значимых изменениях демографической ситуации, тем не менее, первые положительные сдвиги присутствуют. Наметилась четкая тенденция к увеличению рождаемости. Коэффициент рождаемости в 2008 составил 12,0 детей на 1000 населения, что выше уровня 2006 года на 8,1%. Коэффициент смертности в 2008 году снизился на 2% и составил 14,8 на 1000 населения.

Особым достижением следует считать снижение смертности по классам “болезни системы кровообращения” и “ травмы, отравления”, являющимся основными причинами смертности населения Томской области.

Одной из задач проекта было повышение качества предлагаемого медицинского обслуживания, но это невозможно сделать без заинтересованности врачебного персонала, особенно врачей первичного звена. Поэтому правительством было принято решение о дополнительных выплатах врачам-терапевтам.

В 2007 году выделялись денежные средства на дополнительную (в размере 25%) оплату первичной медико-санитарной помощи медицинским учреждениям на сумму 3,8 млн. рублей.

В течение 2008 года производились ежемесячные денежные выплаты врачам общей (семейной) практики, врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым и медицинским сестрам:

из средств федерального бюджета на сумму 121,2 млн. руб. (10 тыс. рублей для врачей и 5 тыс. рублей для медсестер),

из средств системы ОМС - 11,4 млн. руб. (доплаты лицам, по каким-либо причинам не включенным в Федеральный регистр; выплаты отпускных).

Уже за первый квартал 2009 года на дополнительные выплаты в бюджет Томской области перечислено 48, 44 млн. рублей

Динамика роста заработной платы медицинских работников участковой службы: врачей: 11 890 руб. - на 01.01.2006, 23 610 - на 01.01.2008, среднего медицинского персонала - 5 694 руб. - на 01.01.2006, 12 851 - на 01.01.2008 (рисунок 1).

Таким образом, отмечается рост заработной платы по сравнению с 2006 г. более чем в 2 раза, это привело к резкой популяризации статуса участкового врача.

Рисунок 1 - Динамика роста заработной платы медицинских работников участковой службы

На 01.01.2008 в Федеральный регистр включено:

- 327 медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов;

- 709 работников скорой медицинской помощи, в т.ч.:

149 врачей;

487 фельдшера;

73 медицинские сестры.

Всего на территории Томской области 298 Фельдшерско - Акушерских пунктов (ФАПов).

В 2008 г. были осуществлены денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи.

из средств федерального бюджета на сумму 60,8 млн. руб.,

из средств муниципальных бюджетов на сумму 5,6 млн. руб.

В первом квартале 2009 года на эти цели из федерального бюджета было получено 25, 5 млн. рублей.

В числе медицинских работников, получивших выплаты, 327 сотрудников фельдшерско-акушерских пунктов и 709 работников скорой медицинской помощи, в т.ч. 149 врачей, 487 фельдшеров, 73 медицинские сестры [22].

Динамика роста заработной платы медицинскому персоналу ФАПов и скорой медицинской помощи: для врачей скорой медицинской помощи - 9 633 руб. - на 01.01.2006, 23 162 - на 01.01.2008 (рисунок 2)., т.е. по равнению с 2005 г. в 2,4 раза; для фельдшеров и медицинских сестер скорой медицинской помощи - 9 249 руб. - на 01.01.2006, 16 935 - на 01.01.2008, т.е. по сравнению с 2005 г. в 1,8 раза; для фельдшеров ФАП - 6 283 руб. - на 01.01.2006, 14 069 - на 01.01.2008 по сравнению с 2005 г. более чем в 2 раза.

Рисунок 2 - Динамика средней заработной платы медицинского персонала фельдшерско-акушерских пунктов, врачей, фельдшеров и медицинских сестер скорой медицинской помощи

Среди основных направлений реализации приоритетного Национального проекта «Здоровье», иммунизация населения занимает особо важное место, ведь по статистике различными инфекциями ежегодно заражаются около 30 миллионов россиян. При этом опасны не только сами заболевания, но и вызываемые ими осложнения.

Значительные финансовые ресурсы были направлены на проведение дополнительной иммунизации населения Томской области против гепатита В (97 223 человека - 70% от запланированного), гриппа (138 758 человек - 98%), краснухи (46 277 - 77%), полиомиелита (182 человека - 101%).

Продолжается дополнительная диспансеризация населения. Ее проходят работники государственных и муниципальных учреждений, сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, науки в возрасте 35-55 лет, а также люди, занятые на производстве с вредными или опасными условиями труда - всего около 7,5 млн. человек.

Данная работа продолжается в 2009 году, на таблице 1 показаны мероприятия и план их выполнения.

Таблица 1 - План мероприятий, направленных на иммунизацию населения и их фактическое выполнение.

Мероприятия, направленные на иммунизацию населения

Плановый показатель на 2009 г. по Томской области

Выполнено за 1 кв.

2009 г.

% от годового плана

против полиомиелита, в том числе

40316

9665

24,0

дети до 1 года - инактивированной полиомиелитной вакциной

10398

2907

28,0

против краснухи - детей до 14 лет, лиц до 25 лет, не привитых ранее

34964

7244

20,7

Не менее важной задачей являются медицинские осмотры, которые призваны выявить на ранних стадиях или предупредить такие социально значимые заболевания, как сахарный диабет, туберкулез, онкологические и сердечно-сосудистые заболевания, болезни опорно-двигательного аппарата. Именно они являются основными причинами смертности населения России [23].

В 2008 году проведены дополнительные медицинские осмотры 28 446 работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами на сумму 16,5 млн. рублей за счет средств федерального бюджета (рисунок 3).

Рисунок 3 - Распределение по группам здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами.

По данным этого осмотра было выявлено, что около трети от всех заболеваний связанны с системой кровообращения (рисунок 4), стрессовые ситуации провоцируют дополнительные нагрузки на сердце.

Рисунок 4 - Структура заболеваемости

Проведена дополнительная диспансеризация 25632 работников бюджетной сферы в возрасте 35-55 лет на сумму 13,8 млн. рублей за счет средств федерального бюджета (рисунок 5).

Рисунок 5 - Распределение по группам здоровья граждан, работающих в бюджетной сфере

После данного осмотра взято на диспансерное наблюдение 2182 человека и нуждается в санитарно-курортном лечении 2005 человек.

Благодаря проведённым мероприятиям (диспансеризации) сформирован персонифицированный банк данных оказанной медпомощи россиянам, изучена маршрутизация пациентов в ЛПУ, составлен паспорт здоровья работающего населения. Но модель диспансеризации постепенно будет меняться: обследование станет более качественным и тщательным. Минздравсоцразвития отработает эту систему в большинстве регионов России уже в следующем году. Предпринимаемые меры позволят добиться раннего выявления болезней, серьезного снижения заболеваемости и первичной инвалидизации, а в целом - увеличения продолжительности жизни россиян.

По данным за 2008 год в учреждения здравоохранения было поставлено по 15 наборов тест-систем на адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземию (в полном объеме, в соответствии с заявкой).

На муковисцидоз обследовано 9 937 детей, выявлен один ребенок с заболеванием, на галактоземию - 10 805, на адреногенитальный синдром - 9 103 ребенка.

На фенилкетонурию обследовано 11 159 детей, на гипотиреоз - 12 178 детей, Выявлено 5 детей с фенилкетонурией и 7 детей с гипотиреозом.

Весомым стимулом для улучшения демографической ситуации стал новый подход, примененный Правительством РФ в части повышения качества оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов - введение системы родовых сертификатов. За 2008 год выдано родовых сертификатов - 11 825 шт., что составляет 35,5 млн. руб. Данная система позволяет беременной женщине осуществлять право выбора учреждения родовспоможения, тем самым, способствуя созданию здоровой конкуренции между медицинскими учреждениями, что положительным образом сказывается на качестве медицинской помощи. Средства, вырученные за родовые сертификаты, учреждения родовспоможения, помимо повышения оплаты труда медицинских работников, направляются на закупку современных расходных материалов, реактивов, лекарственных средств и др [24].

Нельзя не отметить положительную динамику роста заработной платы работников учреждений (отделений) родовспоможения: врачей акушеров-гинекологов - в 1,96 раза; акушерок - в 3,2 раза (за период 2006-2008 гг.) (рисунок 6 ).

86

Рисунок 6 - Динамика средней заработной платы работников учреждений (отделений) родовспоможения

Система родовых сертификатов, стимулирующая развитие конкурентных отношений между учреждениями, оказывающими данный вид помощи, незамедлительно сказалась на качестве и эффективности оказания медицинских услуг женщинам в период беременности и родов. По сравнению с 2006 г., в Томской области выросли показатели ранней постановки на учет по беременности (до 12 недель), охват беременных женщин перинатальным скринингом, среднее количество посещений беременными женских консультаций, объем оказания стационарзамещающей помощи беременным, активный патронаж беременных на дому, удельный вес нормальных родов. Снизилось число органоуносящих операций, заболеваемость рожениц и родильниц, летальность новорожденных с массой тела до 1000г.

Региональным отделением Фонда социального страхования оплачено родовых сертификатов на сумму 35.5 млн. рублей.

Ещё одним существенным результатом проекта явилось укрепление материально-технической базы амбулаторно-поликлинических учреждений первичного звена здравоохранения, в том числе и в районах области. Так, в течение 2008 года в область поступило 149 единиц медицинского оборудования (рентгенологические аппараты - 22 единицы; ЭКГ - 31 единица; эндоскопическое оборудование - 55 единиц; эхографическое - 19 единиц; ультразвуковое - 10 единиц; лабораторное оборудование - 12 комплексов) на общую сумму 112,3 млн. рублей.

Произошло оснащение автомобилями скорой медицинской помощи. В Томскую область поставлено 46 единиц санитарного автотранспорта (включая, 1 реанимобиль для новорожденных,3 реанимобиля для взрослых,2 снегоболотохода) на сумму 29,8 млн. руб.

В течение 2008 года услугами нового диагностического оборудования, полученного в 2006 - 2008 годах, воспользовались 1238206 жителей области. Проведено 3454151 исследование, в числе которых более 130 тыс. - рентгенологических, более 300 тыс. - ультразвуковых, более 30 тыс. - эндоскопических, более 2,5 млн. - лабораторных.

К достоинствам нового оборудования следует отнести снижение трудозатрат персонала (автоматизация труда медицинских работников), современные технические характеристики и высокую информативность результатов.

В рамках приоритетного Национального проекта «Здоровье» жителям Томской области, нуждающимся в высокотехнологичных методах лечения, в 2007 году было предоставлено 2275 квот за счет средств федерального бюджета. Из средств областного бюджета на эти цели было израсходовано 14 718 тысяч рублей. Под высокотехнологичной медицинской помощью понимается медицинская помощь, выполняемая с использованием сложных и уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники, высококвалифицированными медицинскими кадрами. Объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи в России предполагается увеличить к 2009 году в четыре раза, для этого предпринимаются следующие шаги:

1. Увеличение средств федерального бюджета на оплату высокотехнологичной медицинской помощи;

2. Повышение эффективности расходования средств за счет перехода от содержания медицинских учреждений к государственному заданию на оказание определенного объема высокотехнологичной медицинской помощи;

3. Расширение мощностей для оказания такой помощи, в том числе за счет строительства новых центров высоких медицинских технологий;

4. Повышение прозрачности ведения очереди на получение высокотехнологичной медицинской помощи путем введения системы «листов ожидания».

Высокотехнологичные медицинские услуги будут полностью оплачены из федерального бюджета. Пациент может оплачивать только дополнительные услуги, например пребывание в более комфортной палате. При этом период ожидания на получение дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи значительно уменьшится - в том числе, за счет строительства федеральных центров высоких медицинских технологий. Кроме того, с целью упорядочения получения дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи будет создана система «листа ожидания»[25].

Стоит отметить правильность выбранных направлений проекта «Здоровье». Согласно этому проекту, будет решаться целый комплекс задач как остростоящих (уменьшение детской смертности, вакцинация, и т.п.), так и улучшение состояния здоровья нации в целом. Быстрых существенных результатов не будет, но те которые уже есть, показывают положительную тенденцию, которая с течением времени будет только нарастать, но и позволит ожидать дальнейшее повышение качества и доступности медицинской помощи жителям Томской области, что, безусловно, благоприятно скажется на демографической ситуации в регионе.

3.2 Анализ работы федерального пилотного проекта

Все направления, включенные в пилотный проект, были напрямую связаны с внедрением новой экономической модели здравоохранения. Ставилась задача отработать механизм одноканального финансирования ЛПУ, работающих в системе ОМС. Ключевые инструменты этого механизма -- полный тариф и подушевое финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений. Это означает, что в бюджете проекта были запланированы средства на каждого прикрепленного к поликлинике пациента. Если учесть, что консолидированный бюджет проекта составил почти 5 млрд руб., то объем подушевого финансирования на одного человека был равен примерно 5 тыс. руб. Структура подушевого финансирования складывалась из четырех составляющих: расходов на деятельность учреждений первичного звена, расходы на "внешние" медицинские услуги, которые предоставили медучреждения-контрагенты, расходы на стационарную и стационарозамещающую помощь.

Следующее направление -- введение в учреждения первичного звена системы частичного фондодержания и взаимных расчетов между фондодержателем (заказчиком) и медучреждением (исполнителем), которое выполнило перечень медицинских услуг [13]. Фактическим фондодержателем и распорядителем денежных средств является даже не учреждение первичного звена, а участковый врач поликлиники или врач общей практики. Как известно, в поликлинике нет полного набора специалистов, диагностических и лечебных услуг. Пациент, обращаясь в другие медучреждения за консультацией, стационарной или диагностической помощью, "приводит" деньги за собой в виде подушевого норматива.

Поводом для оплаты стационарной помощи является законченный случай.

К плюсам можно отнести прозрачность системы взаиморасчетов между ЛПУ. Но есть и минусы: недостаточное денежное наполнение тарифа в условиях дефицита программы ОМС. Поэтому единственный путь -- оптимизация расходов, введение стандартов медицинской помощи, регламентация деятельности всех подразделений лечебных учреждений, постоянный скрининг потоков пациентов и совершенствование системы маршрутизации больных.

В пилотном проекте задействованы 43 учреждения здравоохранения. Среди них 34 муниципального уровня, два -- областного и 7 -- федеральных и ведомственных учреждений. Одним из условий вхождения в проект является обязательное наличие стационарного звена, поэтому участниками проекта стали 14 стационаров и 29 амбулаторно-стационарных учреждений.

В Рамках данного проекта отрабатывалась новая экономическая модель, которая предусматривала внедрение рыночных механизмов и элементов конкуренции между медицинскими учреждениями. Во всех муниципальных образованиях пациенты имеют право на свободный выбор врача первичного звена. Анализ отчета об использовании средств, предусмотренных на реализацию пилотного проекта направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения показывает, что некоторые учреждения пытались экономить и не распылять фонды (таблица 2). В других наблюдался перерасход отпущенных средств. Причины самые разные: распространенность заболеваний среди прикрепленного населения, его возрастной состав. Имели значение и различные стартовые условия ЛПУ в зависимости от мощности инфраструктуры.

Таблица 2 - Отчет об использовании средств, предусмотренных на реализацию пилотного проекта направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения

за июль 2007 - март 2008

Наименование учреждения

Поступило средств, всего за 9 месяцев

Израсходовано всего за 9 месяцев

в том числе: на заработную плату с начислениями

Медицинское оборудование, инструментарий

Медикаменты, мягкий инвентарь, изделия мед.назначения

Остаток средств на конец отчетного периода

тыс. руб.

%

план (не менее 40%)

израсходовано за 9 месяцев

резерв на отпуск, %

план (не более 40%)

израсходовано за 9 месяцев

остаток, %

план (не более 20%)

израсходовано за 9 месяцев

остаток, %

тыс.руб.

%

МЛПМУ "Городская больница №2"

1 144,6

830,0

72,5

457,8

269,2

41,2

457,8

175,6

61,6

228,9

385,2

- 68,3

314,6

27,5

МЛПМУ "Детская инфекционная больница им. Сибирцева"

2 189,4

1 323,3

60,4

875,8

585,7

33,1

875,8

-

100,0

437,9

737,7

- 68,5

866,1

39,6

МЛПУ "Родильный дом №1"

2 778,3

619,1

22,3

1 111,3

619,1

44,3

1 111,3

-

100,0

555,7

-

100,0

2 159,2

77,7

МЛПМУ "Родильный дом им. Н.А. Семашко"

2 545,8

813,9

32,0

1 145,6

691,5

39,6

1 018,3

70,0

93,1

381,9

52,4

86,3

1 731,9

68,0

МЛПУ "Родильный дом №4"

4 859,3

1 666,9

34,3

1 943,7

1 298,8

33,2

1 943,7

92,5

95,2

971,9

275,6

71,6

3 192,4

65,7

Клиники ГОУ ВПО "СибГМУ" ФАЗСР

678,3

95,8

14,1

271,3

69,8

74,3

271,3

-

100,0

135,7

26,0

80,8

582,5

85,9

Клиники Томского военно-медицинского института

1 894,7

-

-

757,9

-

100,0

757,9

-

100,0

378,9

-

100,0

1 894,7

100,0

ГУ "НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН"

516,1

-

-

206,4

-

100,0

206,4

-

100,0

103,2

-

100,0

516,1

100,0

АНО "НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН"

514,4

131,9

25,7

205,8

84,1

59,1

205,8

-

100,0

102,9

47,8

53,5

382,5

74,3

ГУЗ "НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии ТНЦ СО РАМН"

146,4

44,3

30,2

58,6

31,5

46,2

58,6

-

100,0

29,3

12,8

56,3

102,1

69,8

Стоит сказать, что, в общем, учреждения Томской области с поставленной задачей справились. Объем средств, полученных учреждениями здравоохранения на реализацию федерального пилотного проекта равен 164,8 млн. руб.

Второй, не менее важный принцип федерального пилотного проекта - это деятельность врачей на основе стандарта медицинской помощи. Поэтому в томской области внедрено:

o хирургический профиль 475 стандартов по 80 нозологиям

o терапевтический профиль 1242 стандарта по 207 нозологиям

o акушерско-гинекологический профиль -474 стандарта по 79 нозологиям

o педиатрический профиль - 810 стандартов по 135 нозологиям

Для учета объемов оказанной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и оценки ее качества была разработана программный продукт «ИСКУС». Он предоставляет пользователям полный спектр государственной медицинской статистической отчетности, единое информационное пространство, т.е. позволяет ЛПУ обмениваться информацией в оперативном режиме и в едином формате данных. Схема обмена данными представлена на рисунке 7

Рисунок 7 - Схема обмена данными программного продукта «ИСКУС»

Пилотный проект заставил оценить возможности стационарного звена. Оказалось, далеко не все виды специализированных услуг востребованы в полном объеме. Как только выявились излишки койко-мест в узкопрофильных отделениях больниц, была проведена серьезная реструктуризация коечного фонда. Сократив часть коечного фонда, можно одновременно открыть другие очень востребованные виды услуг. К примеру, ликвидировав нейрохирургическое и неврологическое отделения, вместо них открыли на площадке областной клинической больницы сосудистый инсультный центр на 120 коек. Были переведены профессиональные кадры, установлено новейшее оборудование. Через некоторое время качественные показатели деятельности центра оказались на порядок выше уровня работы прежних отделений. Сегодня центр в круглосуточном режиме принимает пациентов, ни одна койка не простаивает.

До начала федерального пилотного проекта действовали всего 8 практик, почти все они находились в Томске. А сейчас очень активно работают 49 практик, из них 80% -- в селах. Создание общих врачебных практик на базе ФАПов, врачебных амбулаторий, где не было не только врачей, но даже медработников среднего звена. На данный момент в этих селах работают врачи, прошедшие обучение по специальности "врач общей практики". Их рабочее место обустроено в отремонтированных по европейским стандартам помещениях, где есть набор современного оборудования. Для облегчения обслуживания больных на дому врач может воспользоваться автомобилем. Часть помещений практики отведена для работы аптечного пункта, где пациенты могут получить лекарства, в том числе и по льготным рецептам. Вот это и есть свидетельство повышения доступности и качества медицинской помощи.

Важным критерием качества является наличие обоснованных жалоб и обращений пациентов, снижение повторной госпитализации по тому же поводу. За последние три года эти показатели значительно сократились. Любопытный факт: когда центр тяжести в системе здравоохранения сместился в сторону первичного звена, значительно увеличилось число посещений пациентов на дому участковыми врачами и уменьшилось количество вызовов скорой помощи. Три года назад картина была обратная.

Логичным продолжением пилотного проекта, в Томской области было бы внедрение системы расчетов между ЛПУ и расширение системы фондодержания за счет возможного включения скорой медицинской помощи и учреждений родовспоможения.

Одновременное взаимодействие Национального проекта "Здоровье", федерального и регионального пилотных проектов, системы ДЛО (дополнительного лекарственного обеспечения) создают базу для развития новой системы здравоохранения. Если Национальный проект направлен на оптимизацию первичного звена больше за счет ресурсной подпитки, то пилотный -- на создание оптимального экономического баланса системы здравоохранения, идеологическим центром которой служит первичное звено.

3.3 Реализация пилотного проекта «Модернизация здравоохранения Томской области»

С 1 июля 2007 года Томская область перешла на поэтапное внедрение федеральных медицинских стандартов и табелей оснащения медицинских организаций.

Для целей реализации Пилотного проекта и Приоритетного Национального проекта «Здоровье» был разработан специальный программный продукт «ИСКУС», который предоставляет пользователям полный спектр государственной медицинской статистической отчетности, а так же возможность иметь большой объем необходимого аналитического материала. С помощью этой программы на территории области функционирует единое информационное пространство, включающее медицинские организации, страховые медицинские организации, Фонд ОМС, врача общей врачебной практики, что позволяет им обмениваться информацией в оперативном режиме и в едином формате данных.

Внедрение и реализация Пилотного проекта протекала на фоне ряда внешних и внутренних рисков, среди которых:

- дефицит программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Томской области: на 2007 год 1,3 млрд. рублей, в том числе по ОМС - 714,7 млн. рублей;

- отсутствие стабилизационного фонда и фонда развития, необходимых на первых этапах реорганизации деятельности медицинских учреждений (хотя, следует отметить, что дополнительные финансовые средства в систему здравоохранения все же поступали);

- разные стартовые условия в лечебных учреждениях области;

- несовершенство нормативно-правовой базы, в первую очередь на федеральном уровне;

- консервативный менталитет медицинских работников, настроенных на экстенсивный путь развития, а так же не готовность к переменам населения, привыкшего получать объем медицинских услуг, превышающий реальную потребность.

В этой связи, исполнение прописанных в Пилотном проекте этапов и подходов к их реализации, происходило в условиях постоянного мониторинга и корректировки возможности перехода на следующий этап.

Тем не менее, основные параметры, предусмотренные Пилотным проектом, достигнуты:

· введено преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС;

· введен полный тариф;

· внедрена система частичного фондодержания;

· развивается сеть общих врачебных (семейных) практик.

По данным (таблица 3), полученным от страховой кампании «Медика-Томск», можно провести анализ фондодержания по всем ЛПУ ТО:

Анализируя расходы ЛПУ можно сказать, что львиную долю занимают расходы на стационар. Особенно это проявляется для центральных районных больниц (ЦРБ). Так для Кривошеинской РБ 66,1% всех средств направленны на оплату стационара. Поэтому руководителям ЛПУ необходимо проводить профилактику болезней и лечить больных на ранней стадии болезни, когда ещё не требуется серьёзного вмешательства. Данные действия выгодны как самому ЛПУ (оно не будет расходовать деньги на стационар и сможет направить на другие статьи расходов), так и населению (происходит профилактика болезней и лечение на ранней стадии).

Таблица 3 - Анализ фондодержания за первый квартал 2009 года

ЛПУ

Расчет АПП по подушевому нормативу, руб. Всего

Внешние услуги оплаченные фондодержанием, руб.

Оставшиеся средства на собственную деятельность, руб.

Средства направленные на внешние услуги, %

Стацио-нар

Дн. стационар

Пол-ка услуги

АВП

Стацио-нар

Дн. стационар

Пол-ка услуги

АВП

Всего

(не указано)

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

Александровская ЦРБ

6725670,48

2372547,20

481937,30

44522,82

0,00

3826663,16

35,30

7,20

0,70

0,00

43,20

Асиновская ЦРБ

5018303,37

1333745,30

625026,00

96163,25

0,00

2963368,82

26,60

12,50

1,90

0,00

41,00

Бакчарская ЦРБ

9594481,37

4091422,20

438876,60

435368,96

0,00

4628813,61

42,60

4,60

4,50

0,00

51,70

Верхнекетская ЦРБ

3493822,70

1174041,70

193844,20

96108,02

0,00

2029828,78

33,60

5,50

2,80

0,00

41,90

ГБ 2

1712531,72

896945,30

146722,40

37453,21

0,00

631410,81

52,40

8,60

2,20

0,00

63,20

ГБ 3

6267884,80

2375335,00

64086,10

120578,94

20815,00

3687069,76

37,90

1,00

1,90

0,30

41,10

ГСП 1

925053,54

0,00

0,00

0,00

0,00

925053,54

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

ГСП 2

748987,80

0,00

0,00

0,00

0,00

748987,80

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

ГСП 3

1023942,14

0,00

0,00

0,00

0,00

1023942,14

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

ДБ 1

107603,10

63218,90

0,00

1745,77

0,00

42638,43

58,80

0,00

1,60

0,00

60,40

ДБ 2

334256,93

94796,90

3405,40

7762,84

0,00

228291,79

28,40

1,00

2,30

0,00

31,70

ДЕТ. ПОЛ-КА 3

125670,40

55037,90

6252,20

6232,13

0,00

58148,17

43,80

5,00

5,00

0,00

53,80

ДСП 1

8560,17

0,00

0,00

0,00

0,00

8560,17

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

ДСП 2

5527,81

0,00

0,00

0,00

0,00

5527,81

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

Зырянская ЦРБ

2365879,29

1004841,40

205823,20

134747,61

0,00

1020467,08

42,50

8,70

5,70

0,00

56,90

Каргасокская ЦРБ

15334369,35

4651377,60

2283680,70

255953,66

0,00

8143357,39

30,30

14,90

1,70

0,00

46,90

Клиники ТВМИ

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

Кожевниковская ЦРБ

3186134,34

1459146,60

922830,30

186964,16

0,00

617193,28

45,80

29,00

5,90

0,00

80,70

Колпашевская ЦРБ

29474579,04

13779752,40

2782364,40

583719,41

0,00

12328742,83

46,80

9,40

2,00

0,00

58,20

Кривошеинская РБ

9970745,86

6588858,00

425366,60

571593,69

0,00

2384927,57

66,10

4,30

5,70

0,00

76,10

Лоскутовская ЦРП

2577827,49

443168,40

131586,10

104113,50

0,00

1898959,49

17,20

5,10

4,00

0,00

26,30

МСЧ 1

409788,92

55317,10

16268,80

12464,64

0,00

325738,38

13,50

4,00

3,00

0,00

20,50

МСЧ 2

7592115,30

1838627,30

120793,00

144672,77

13951,70

5474070,53

24,20

1,60

1,90

0,20

27,90

МСЧ 3

1870186,87

242493,00

1889,40

49142,90

0,00

1576661,57

13,00

0,10

2,60

0,00

15,70

МСЧ УВД ТО

670498,53

371194,40

0,00

7757,32

14346,80

277200,01

55,40

0,00

1,20

2,10

58,70

МСЧ г.Кедровый

3041194,40

1920490,20

322007,40

189194,16

0,00

609502,64

63,10

10,60

6,20

0,00

79,90

Межвузовская больн.

804766,20

786338,10

109964,00

32028,97

6863,30

-130428,17

97,70

13,70

4,00

0,90

116,30

Молчановская ЦРБ

9594834,17

4575539,40

761272,00

361606,51

0,00

3896416,26

47,70

7,90

3,80

0,00

59,40

Моряковская МУЗ

517947,40

287899,80

44769,50

7748,90

0,00

177529,20

55,60

8,60

1,50

0,00

65,70

Октябрьская РБ

1248256,84

350530,70

89594,20

70090,65

0,00

738041,29

28,10

7,20

5,60

0,00

40,90

ПОЛ-КА 1

2972967,90

651415,10

109610,70

98896,84

7088,40

2105956,86

21,90

3,70

3,30

0,20

29,10

ПОЛ-КА 10

6375899,66

1525582,00

367107,20

165971,93

42420,20

4274818,33

23,90

5,80

2,60

0,70

33,00

ПОЛ-КА 2

2711687,52

512272,50

171998,80

117309,23

28693,60

1881413,39

18,90

6,30

4,30

1,10

30,60

ПОЛ-КА 3

3679824,33

1206076,40

12987,70

132648,19

0,00

2328112,04

32,80

0,40

3,60

0,00

36,80

ПОЛ-КА 4

3859937,97

1051527,20

101696,40

192184,24

6863,30

2507666,83

27,20

2,60

5,00

0,20

35,00

ПОЛ-КА 5

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

ПОЛ-КА 6

3341184,96

747431,60

74507,00

92831,68

28693,60

2397721,08

22,40

2,20

2,80

0,90

28,30

ПОЛ-КА 8

2144610,82

566018,80

202764,20

72212,28

21210,10

1282405,44

26,40

9,50

3,40

1,00

40,30

ПОЛ-КА ТНЦ

1607622,44

359086,10

82546,40

36165,63

28298,50

1101525,81

22,30

5,10

2,20

1,80

31,40

Парабельская ЦРБ

8363892,76

2770155,30

383874,60

162747,83

0,00

5047115,03

33,10

4,60

1,90

0,00

39,60

Первомайская ЦРБ

554272,88

69800,70

22938,30

12802,96

0,00

448730,92

12,60

4,10

2,30

0,00

19,00

РОДДОМ 1

859453,44

0,00

0,00

0,00

0,00

859453,44

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

РОДДОМ 2

817227,18

0,00

0,00

0,00

0,00

817227,18

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

РОДДОМ 3

1210296,15

0,00

0,00

0,00

0,00

1210296,15

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

РОДДОМ 4

1325312,04

0,00

0,00

0,00

0,00

1325312,04

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

Светлинская РБ-1

2966734,70

1027361,80

162324,50

97729,22

13726,60

1665592,58

34,60

5,50

3,30

0,50

43,90

Стрежевская ГБ

25907376,17

11227271,70

2174886,50

40655,64

172123,40

12292438,93

43,30

8,40

0,20

0,70

52,60

ТБ ФГУ "СОМЦ РЗ"

610701,65

177623,10

123447,60

19425,55

14346,80

275858,60

29,10

20,20

3,20

2,30

54,80

Тегульдетская ЦРБ

1439587,89

620387,90

58586,00

56110,62

0,00

704503,37

43,10

4,10

3,90

0,00

51,10

Томская ЦРБ

3635372,18

1196747,50

299310,00

143058,15

14551,60

1981704,93

32,90

8,20

3,90

0,40

45,40

ФГУЗ ЦМСЧ-81 ФМБА РФ

4002573,22

773422,30

237484,80

4907,70

28323,80

2958434,62

19,30

5,90

0,10

0,70

26,00

ЦСМ

2443533,92

256933,40

114208,80

41154,68

0,00

2031237,04

10,50

4,70

1,70

0,00

16,90

Чаинская ЦРБ

9807986,84

5115321,90

779788,30

246817,96

0,00

3666058,68

52,20

8,00

2,50

0,00

62,70

Шегарская ЦРБ

2780180,18

1358407,10

265507,20

137177,99

0,00

1019087,89

48,90

9,50

4,90

0,00

63,30

По результатам реализации пилотного проекта «Модернизация здравоохранения Томской области» можно сделать следующие выводы:

Ш Сохранилась финансовая стабильность медицинских учреждений, работающих в системе ОМС;

Ш Произошло упорядочение маршрутизации больных;

Ш Отмечается становление реальной качественной и количественной потребности в специализированной консультативно-диагностической помощи;

Ш Имеет место организация института общих врачебных (семейных) практик в Томской области;

Ш Сохраняется качество и доступность медицинской помощи для жителей Томской области.

В то же время, остались нерешенными ряд проблем, а так же появились новые условия, которые оказывают влияние на дальнейшее развитие системы организации достойной медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Томской области. Среди них:

o не завершен переход на полное фондодержание;

o только в первой стадии своего развития находится институт общих врачебных (семейных) практик; врач общей практики пока не стал настоящим специалистом, способным полностью реализовать свой потенциал;

o необходимо разобраться и внести коррективы в качество обслуживания пациентов в медицинских организациях, в первую очередь - первичного звена;

o необходимо четкое понимание финансового состояния медицинских организаций, определение реальных возможностей их развития в соответствии с идеологией Пилотного проекта;

o необходим Закон Томской области, охватывающий весь спектр деятельности медицинских организаций, действующих на территории Томской области: закон «О здравоохранении Томской области».

В третьей главе рассмотрены результаты реализации Национальных и пилотных проектов в Томской области. Сравнивая с целями проектов (глава II) можно сказать, что цели проектов были реализованы в той или иной степени. Это увеличение фонда заработной платы мед. персоналу (для медицинских работников участковой службы почти в 2 раза), профилактика и предупреждению заболеваний населения на территории Томской области, дополнительная диспансеризация (в 2008 году проведена дополнительная диспансеризация 25632 работников бюджетной сферы) иммунизация населения; модернизация оборудования для обследования и лечения ( в течение 2008 года в область поступило 149 единиц медицинского оборудования); повышение квалификации медицинского персонала и введение стандартов медицинской помощи.

Кроме этого в рамках пилотного проекта «Модернизация здравоохранения Томской области» была опробована и внедрена новая форма финансирования ЛПУ - частичное фондодержание (данная форма финансирования дает некоторую свободу руководству ЛПУ в использовании средств, предполагает оптимизацию расходов).

Заключение

С конца 80-х годов ХХ века предпринимаются попытки реформирования отечественной системы здравоохранения. Главным объектом нововведений является система финансирования медицинского обслуживания. Они сильно изменили организацию медицинского обслуживания. Появились новые источники и каналы финансирования, новые субъекты - фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, новые формы финансирования ЛПУ. Накоплено уже достаточно эмпирического материала, выполнено немало прикладных разработок, но и сейчас работа является актуальной.

На основании проделанной работы можно сделать следующие выводы, исходя из поставленных задач:

1. Экономика здравоохранения тесно связана с экономикой страны в целом и влияет на развитие экономики народного хозяйства через сохранение здоровья населения (снижение смертности, особенно в трудоспособном возрасте, младенческой и повозрастной смертности детей, заболеваемости и инвалидности, увеличение средней продолжительности жизни).

2. Модели финансирования здравоохранения, описанные в работе, имеют как преимущества, так и недостатки. Переход от одной модели к другой требует изменения как ключевых факторов, определяющих специфику каждой модели, так и соответствующих методов управления, взаимодействия с пациентами и населением, с общественным мнением, с производителями лекарств и медицинского оборудования. ВВЕДЕНИЕ одноканального финансирования позволило исключить неэффективное использование финансовых средств и ресурсов, внедрить механизм финансирования лечебных учреждений за объемы оказанной медицинской помощи с учетом конечных результатов и наделить главного врача учреждения здравоохранения правами единственного распорядителя финансовых средств и самостоятельного принятия управленческих решений в учреждении.

В качестве объекта для анализа реализации Национального пилотного проекта «Здоровье» послужила Томская область. Реализация проекта «Здоровье» на территории Томской области прошла достаточно эффективно. Одной из задач проекта было повышение качества предлагаемого медицинского обслуживания, но это невозможно сделать без заинтересованности врачебного персонала, особенно врачей первичного звена. Поэтому правительством было принято решение о дополнительных выплатах врачам-терапевтам. Уже за первый квартал 2009 года на дополнительные выплаты в бюджет Томской области перечислено 48, 44 млн. рублей. Таким образом, отмечается рост заработной платы по сравнению с 2006 г. более чем в 2 раза, это привело к резкой популяризации статуса участкового врача. Значительные финансовые ресурсы были направлены на проведение дополнительной иммунизации населения Томской области против гепатита В (97 223 человека - 70% от запланированного), гриппа (138 758 человек - 98%), краснухи (46 277 - 77%), полиомиелита (182 человека - 101%). Также была введена система родовых сертификатов, стимулирующая развитие конкурентных отношений между учреждениями, что незамедлительно сказалось на качестве и эффективности оказания медицинских услуг женщинам в период беременности и родов.

Реализация проекта «Модернизация здравоохранения Томской области» тоже дала свои результаты. Введено преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС, полный тариф; система частичного фондодержания и сеть общих врачебных (семейных) практик. По данным Страховой компании «Медика-Томск» проведен анализ фондодержания за первый квартал 2009 года. Можно сказать, что львиную долю занимают расходы на стационар. Особенно это проявляется для центральных районных больниц (ЦРБ). Так для Кривошеинской РБ 66,1% всех средств направленны на оплату стационара. Поэтому руководителям ЛПУ необходимо проводить профилактику болезней и лечить больных на ранней стадии болезни, когда ещё не требуется серьёзного вмешательства. Данные действия выгодны как самому ЛПУ (оно не будет расходовать деньги на стационар и сможет направить на другие статьи расходов), так и населению (происходит профилактика болезней и лечение на ранней стадии).

Таким образом, реализация пилотных проектов приведет к изменению условий труда медицинских работников и функционирования этой системы в целом, а одноканальная система финансирования позволит обеспечить единый стандарт оказания медицинских услуг и "более понятную единую систему оплаты труда медицинскому персоналу". Оптимальная система бюджетных расходов в стране позволит достичь качественно нового результата в здравоохранении.

Список использованной литературы

1. Заседание президиума Государственного совета №28 «О развитии обязательного медицинского страхования в Российской Федерации». Приложение к докладу.-2апреля 2003 года - М.: Ось-89, 2001. - 46 с.

2. Зурабов М. Первые итоги Национального проекта “Здоровье”: ответы на вопросы к Интернет-конференции // Менеджер здравоохранения. - 2007. - № 2. - С. 4-16.

3. Иванова М.С. Финансирование системы здравоохранения: Россия и зарубежный опыт // Адвокат / 2003, № 12, С.5-11.

4. Колосницына М.Г., Шишкин С.В., Шейман И.М., Засимова Л.С., Ракута Н.В., Хоркина Н.А., Кпицын Н.А., Окушко Н.Б. Экономика здравоохранения. - М: Издательский дом ГУ-ВШЭ.- 2008. - 479 с.

5. Коко С. Фондодержание: развитие, принципы, зарубежный опыт / С. Коко; пер. Е. Шейбака // Менеджер здравоохранения. - 2007. - N 2. - С. 45-47.

6. Мурзаков А.П. Предпринимательская деятельность бюджетных учреждений // Финансы. - 2007. - № 1. - С. 14-19.

7. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. - М: Гэотар Медицина.-2000.- 323 с.

8. Трагакес Э., Лесссоф С. Системы здравоохранения: время перемен. Россия 2003/ - Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, Всемирная организация здравоохранения. - Копенгаген: ВОЗ.- 2007. - 180 с.

9. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы/ Под ред. Моссиалоса Э., Диксон А., Фигераса Дж., Кутцина Д. - М: Весь мир, 2002. - 332 с.

10. Хальфин Р.А. Оптимальное использование основных фондов учреждений здравоохранения и проблемы привлечения внебюджетных источников финансирования. // Экономика здравоохранения. - 2002. - №1. - С. 10-14.

11. Царегородцев А.Д Оптимизация работы учреждений здравоохранения.// Экономика здравоохранения. - 2002. - №2. - С. 35 - 41.

12. Чернец В.А., Селезнева Е.В., Шишкин С.В. Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах Российской Федерации. В кн.: Здоровье России. Атлас / Под ред. Бокерия Л.А. - изд. 4-е. - НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - C. 184--208.

13. Шевский В.И., Шейман И.М. Системы фондодержания в здравоохранении: типология, содержание, условия реализации. // Здравоохранение. - 2008. - № 4. - С. 10-14.

14. Шевский В.И., Шишкин С.В., Шейман И.М. Модернизация российского здравоохранения: 2008-2020 годы. Концепция Государственного университета. - Высшей школы экономики. 2008. -52 с.

15. Шишкин С.В. Экономика социальной сферы. - М.: ВШЭ. - 2003.- 105 с.

16. Экономика здравоохранения. учеб. пособие / Под ред. И.М. Шеймана. М.: ТЕИС, 2004. -280 с.

17. Адамян А.Т. Итоги реализации Пилотного проекта «Модернизация системы здравоохранения Томской области» 2006-2008 гг. (Проект доклада) [Электронный ресурс] URL: http://zdrav.tomsk.ru/export/sites/ru.tomsk.zdrav/ofic/prezentacii/adamyan_pp.pdf (дата обращения 10.05.2009)

18. Банин С.А. Итоги реализации ПНП "Здоровье" на территории Томской области за I квартал 2009 г. [Электронный ресурс] URL: http://zdrav.tomsk.ru/export/sites/ru.tomsk.zdrav/ofic/prezentacii/nacproekt_2009.pdf (дата обращения 10.05.2009)

19. Проблемы интегрирования национальных систем здравоохранения в условиях глобализации [электронный ресурс] // Русский медицинский сервер URL:http://www.rusmedserv.com (дата обращения 20.04.2009)

20. Сайт Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, [Электронный ресурс] URL: http://www.minzdravsoc.ru/health/guarantee (дата обращения 21.04.2009)

21. Сайт посвящённый медицинскому страхования в РФ г [Электронный ресурс] URL: http://www.rosmedstrah.ru (дата обращения 21.04.2009)

22. Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации Федеральный закон N 1499-1 от 28 июня 1991 года (в ред. Закона РФ от 02.04.93 N 4741-1; Указа Президента РФ от 24.12.93 N 2288; Федерального закона от 01.07.94 N 9-ФЗ) [Электронный ресурс] // URL: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=90 (дата обращения 15.05.2009)

23. Мелянченко Н.Б. Общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения РФ (на период 2008 - 2017 г.г.) / Библиотека сайта www.medlinks.ru.- [Электронный ресурс] URL: http://www.medlinks.ru/sections.php?op=listarticles&secid=90 (дата обращения 15.04.2009)

24. Модернизация системы здравоохранения Томской области: Постановление Администрации Томской области от 01.07.2007№ 71а/1 “Об утверждении пилотного проекта // Электронный ресурс] URL: http://www.cadres-of-russia.ru/toma%20foto/tom%209/065-071.pdf (дата обращения 15.05.2009)

25. Мониторинг Пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения в субъектах РФ [Электронный ресурс] URL: http://www.regina.mednet.ru/open/index.php (дата обращения 10.05.2009)

26. О методике определения подушевых нормативов: Постановление Губернатора Томской области от 12.01.2006 №3 [Электронный ресурс] URL:http://www.tomsk.gov.ru/tomsk?print&nd=951818531&start=260 (дата обращения 15.05.2009)

27. О предоставлении бюджетам муниципальных образований субвенций на организацию общих врачебных практик на территории Томской области: Закон Томской области от 01.09.2006 № 181-ОЗ // [Электронный ресурс] URL: http://www.tomsk.gov.ru/tomsk?doc&nd=951816970&nh=0&spack=110listid%3D010000000100%26listpos%3D23%26lsz%3D134%26nd%3D951801443%26nh%3D1%26start%3D20%26 (дата обращения 15.05.2009)

28. Об утверждении перечня учреждений здравоохранения, участвующих в реализации пилотного проекта: Распоряжение Губернатора ТО от 15.02.2008 N 77-ра // URL: http://www.tomsk.gov.ru/ru/documents/?document=49881 (дата обращения 15.05.2009)

дипломная работа по дисциплине Экономика и экономическая теория на тему: Организация системы здравоохранения в современных условиях: состояние, проблемы и пути решения; понятие и виды, классификация и структура, 2014-2015, 2016 год.

Перейти в список рефератов, курсовых, контрольных и дипломов по
         дисциплине Экономика и экономическая теория



Рекомендуем посмотреть ещё:


Закрыть ... [X]

Национальная экономика: понятие, структура и виды Как уложить бетонную плитку самостоятельно

Возникновение рыночной экономики связано с Возникновение рыночной экономики связано с Возникновение рыночной экономики связано с Возникновение рыночной экономики связано с Возникновение рыночной экономики связано с Возникновение рыночной экономики связано с Возникновение рыночной экономики связано с